1例丹毒感染致脓毒症合并多功能脏器衰竭患者的护理体会

周 洁，任亚星，唐 玲，李 野，张 敬，张婷婷，刘 欢，李 硕，高春利，董 樱

（北京中医药大学东方医院1.急诊科；2.护理部，北京，100078）

丹毒是由A组溶血性链球菌引起的急性皮肤感染，好发于四肢和面部，病变区域表现为红肿热痛，与正常组织有明显的界限，并可伴有全身性的感染的特征，如发热、寒战等。丹毒若未经及时治疗，可导致脓毒症，甚至引起多器脏功能衰竭，危及患者生命安全［1］。本文总结了1例丹毒感染致脓毒症合并多功能脏器衰竭患者的护理经验，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，51岁，主因“发热伴右下肢皮肤红肿热痛一天”于2021年6月20日14：00由救护车送入本院发热门诊，经筛查新型冠状病毒核酸阴性，请示后转入急诊。患者入院后查体：体温38.5℃、脉搏118次/min、呼吸33次/min、血压84/62 mm Hg。患者神志清楚，精神弱，乏力，双肺呼吸音粗，双下肺少许啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，双下肢水肿，右下肢皮肤发红，可见瘀斑，局部皮肤温度高于周边正常皮肤。局部B超提示：右侧小腿内后方皮下软组织层水肿加厚。实验室检查：WBC：18.66×109/L、C-反应蛋白（CRP）：94.9 mg/L、肌酐（Crea）：245.4 umol/L、谷丙转氨酶（ALT）：1 491 U/L、谷草转氨酶（AST）：2 276 U/L、氧分压（PO2）：41 mm Hg、白蛋白：23.9 g/L、血红蛋白含量（HGB）：88g/L、D-二聚体（D-dimer）：13.71ug/ml、凝血酶原时间（PT）：47.3 s、活化部分凝血酶原时间（APTT）：65.7 s、乳酸（LAC）：16 mmol/L、N末端脑利钠肽前体（BNP）：＞35 000.0 pg/mL、全血肌钙蛋白（TNI）：75.08 ng/mL。心电图示：II、III、AVF可见ST段抬高，病理性Q波。心脏超声：1.主动脉硬化，主动脉纤维化伴关闭不全；2.左心大，二尖瓣关闭不全；3.右心大，三尖瓣关闭不全，肺动脉压增高；4.心功能低下，左心室射血分数（EF）：10%；5.心包积液。胸水超声提示：双侧胸腔积液。入院诊断为：丹毒、脓毒症、急性肾损伤、急性肝损伤、低氧血症、低蛋白血症、贫血、凝血功能障碍、代谢性酸中毒、急性心梗（慢性心衰急性发作）、多功能脏器衰竭。既往高血压病史10年，未规律服药。否认药物过敏史。

入院后，医嘱病危通知，内科一级护理，无创呼吸机辅助通气、留置套管针、留置尿管，准确记录出入量。给予血管活性药物（重酒石酸去甲肾上腺素、多巴酚丁胺）维持收缩压在120 mm Hg；头孢呋辛钠（1.5 g，4次/d）联合左氧氟沙星（0.5 g，1次/d）抗感染；谷胱甘肽（1.2 g，1次/d）保肝治疗；泵入呋塞米（生理盐水10 mL，呋塞米100 mg）和托拉塞米（生理盐水20 mL，托拉塞米100 mg）利尿；静脉输注新鲜冰冻血浆改善凝血功能，人血白蛋白改善低蛋白血症，碳酸氢钠纠酸。密切监测生命体征和尿量，监测水、电解质和酸碱平衡，监测血常规、生化、凝血功能。患者无创通气治疗期间患者能很好配合无创呼吸机，鼻面部未出现压力性损伤，6月23日复查血气分析：PO2：94.8 mm Hg，二氧化碳分压（PCO2）：32.6 mm Hg，患者成功脱机，改为双鼻导管吸氧。6月26日患者体温恢复至正常，复查血常规：WBC：9.28×109/L，CRP下降至35.5 mg/L。患者入院期间未发生压疮，经过外敷如意金黄散，丹毒部位皮肤水肿较前减轻、皮肤温度恢复正常、疼痛减轻。

2 护理

2.1 无创通气护理

2.1.1 面罩的选择及佩戴：无创通气前，对患者的面部特征进行充分评估，选择大小与脸型合适、柔软舒适的高品质硅胶面罩［2］。戴面罩时，首先用手固定面罩，避免滑动，使之不漏气，然后再固定多头带。左右两根固定带保持平行，避免卷曲、打折等，松紧以能容纳1指为宜［3］。注意保持面部清洁，先配好面罩再开机，并教会患者正确配合使用呼吸机。如果先开机再佩戴时会有气流流出，患者佩戴时会有不适感。

2.1.2 病情观察：危重患者记录单上详细记录无创呼吸机模式及参数，如有更改及时记录。使用无创通气的患者，长时间佩戴面罩易对鼻面部造成损伤［4］。可以在易受压部位粘贴水胶体敷料减压，病情允许的情况下可放松头带10 min，并检查受压部位皮肤情况。

2.1.3 气道湿化护理：在无创通气治疗上机前，检查呼吸机性能，接灭菌注射用水至湿化罐，湿化气体，防止呼吸道干燥。

2.2 用药监护及液体管理

2.2.1 液体复苏：脓毒症易致血管收缩和舒张功能异常及通透性增加，机体早期出现血容量降低，组织器官发生低灌注状态，因此及时进行有效液体复苏是脓毒症治疗的关键措施［5］。护理人员在患者双侧上肢留置套管针，以确保能够进行有效的液体复苏。

2.2.2 用药护理：患者病情重，存在多种药物联合使用的情况，护理人员应注意各药物的相互作用和配伍禁忌，观察用药效果和不良反应［6］。特殊用药如重酒石酸去甲肾上腺素和盐酸多巴酚丁胺，可使用微量泵控制速度泵入，泵管标识明确并24 h给予更换。因患者拒绝深静脉置管，泵入血管活性药要密切观察患者血管情况，预防性使用水胶体敷料防止静脉炎的发生。

2.2.3 血浆使用注意事项：血浆属于血液制品，输注时严格遵守输血相关制度，床旁双人查对，输注过程中密切观察患者有无输血不良反应，及时给予对症处理。

2.3 发热护理

脓毒症与机体的促炎、抗炎反应有关，多数患者会存在发热的表现，使用冰袋、冰帽及降温毯进行物理降温，可保持目标温度持久［7］。患者入院时体温38.5℃，立即给予患者冰袋物理降温，将冰袋放置在患者腋下及大血管处进行降温，每1～2 h更换冰袋放置位置，每4 h测温1次，同时关注患者心率、呼吸频率的改变。在冰袋物理降温不理想的情况下，给予患者T1亚低温治疗仪降温毯进行物理降温。水温设置在14～20℃，目标温度设置在36.0～37.5℃，2 h翻身侧卧1次，左右交替侧位式，保持侧卧时背部与床面角度不超过30°，保证身体大面积能接触降温毯，确保降温效果［8］。同时积极调整抗生素，由原来的方案调整为头孢哌酮舒巴坦1.5 g，8 h1次。

2.4 管路护理

2.4.1 留置针护理：按留置针护理常规，严格无菌操作；每次输液前观察穿刺处有无渗血、敷料有无潮湿、卷边，若有立即给予更换；输液过程中观察管路有无打折，输入刺激性药物时观察有无静脉炎的发生；输液完毕给予正压封管，妥善固定。

2.4.2 呼吸机管路护理：患者使用的是一次性呼吸机管路，常规每周更换1次，当有明显分泌物时及时给予更换，使用过程中若螺纹管冷凝水过多及时倾倒，防止倒流［9］。

2.4.3 尿管护理：患者入院时出现急性肾损伤，遵医嘱留置尿管，密切监测尿量。根据尿管护理常规，给予二次固定，生理盐水擦洗会阴，2次/d，观察尿液的色、量、质，避免管路打折脱出。

2.5 皮肤护理

2.5.1 压疮的预防和护理：预防压疮是危重患者基础护理的重要组成部分，恰当、规范的护理措施可以有效避免患者在患病卧床期间皮肤受损等问题的发生，提高生活质量［10］。为防止患者出现压力性损伤，需指导患者变换体位，改变患者受压部位的受压点，予臀下、腰背部等受压部位放置翻身垫，减轻皮肤局部压力。每2 h翻身拍背、更换翻身垫1次，翻身时避免推、拉、拖等动作。肢体摆放在功能位，水肿的双下肢给予抬高，避免下垂位。

2.5.2 丹毒皮肤护理：采用如意金黄散外敷，操作步骤如下：如意金黄散为中药复方制剂，加食醋调成膏状使用，给予患者生理盐水擦拭后，取如意金黄散敷于患处，用无菌绷带包扎，无纺布胶条固定，抬高患者30～40°，1次d，1周为1个疗程。

2.6 健康教育及心理护理

2.6.1 健康教育：嘱患者绝对卧床休息，以减慢其新陈代谢，减轻其肾脏的负担；指导患者进食清淡、低盐、低蛋白、低脂、低磷、低钾、高钙食物，忌食具有刺激性的食物。

2.6.2 心理护理：该患者意识清醒，在重症监护室进行早期抢救时，患者会对周围的治疗环境、仪器报警的声音及医护人员的抢救现状产生紧张、恐惧等心理。因此，护理人员要与患者进行沟通及鼓励，减轻患者焦虑情绪，促使其积极配合医护人员治疗。

3 讨论

丹毒是急性感染性皮肤病，如意金黄散外敷合并适当的护理措施，可有效地治疗下肢丹毒，有助于减轻患者痛苦，提高治愈率［11］。如意金黄散方中白芷、生天南星、姜黄、天花粉消肿止痛；黄柏、大黄、甘草清热解毒；厚朴、苍术、陈皮理气活血，诸药合用，具有散瘀通络、消肿镇痛、清热除湿之功效，且渗透性好，药物温和，见效快，使用方便［12］。丹毒感染易导致脓毒症，该例患者为丹毒导致脓毒症且并发多功能脏器衰竭，病情复杂、变化快，护理过程中需严密观察患者病情变化，积极配合治疗，及时采取正确有效护理措施，各项救治措施的实施和积极有效的护理干预是患者病情好转的关键。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。