危重孕产妇病因分析及救治措施

崔晓荣，张延丽

(1.山西医科大学第一临床医学院，太原 030000； 2.山西医科大学第一医院产科，太原 030000)

以往孕产妇死亡率是衡量一个国家或地区医疗保健水平和社会发展的重要指标之一，但随着医疗水平的提高和全民的重视，孕产妇死亡率已大大降低。危重孕产妇疾病的发生发展过程可动态显示孕产妇死亡前期过程，因而可将危重孕产妇作为衡量孕期保健水平的指标之一。危重孕产妇因妊娠所致特殊的生理变化使危重病情迅速发展，突发状况较多，若救治不及时，死亡率较高。近年来随着医学信息的发展以及对危重孕产妇的重视，危重孕产妇及围生儿不良结局得到很大改善。针对危重症孕产妇给予全面的孕期保健指导和有效的干预后，约80%的危重孕产妇能够避免死亡[1]。我国自“二胎政策”实施以来，危重孕产妇发生率明显升高，且发病种类也更多样化，严重危及母婴安全。现就危重孕产妇的致病因素及救治措施，特别是妊娠期高血压疾病、产后出血及妊娠合并心脏病等主要疾病的救治措施予以综述，以期为改善危重孕产妇及围生儿不良结局提供参考。

1 危重孕产妇的致病原因

危重孕产妇是指在妊娠期及产褥期内因并发症或合并各种内外科疾病，危及孕产妇及围生儿生命健康但最终存活的孕产妇[2]。在我国，产科出血、妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病、羊水栓塞是导致孕产妇死亡的主要原因[3]。危重孕产妇因病情重、发病急及致死率高，大多需要入住重症监护病房(intensive care unit,ICU)进行多学科联合治疗。入住ICU的原因有产科并发症和产科合并症，产科并发症以产科出血和妊娠期高血压疾病为主，产科合并症主要为妊娠合并心脏病[4-6]。

1.1产科并发症 产后出血是危及孕产妇生命安全的首要原因，导致产后出血的因素包括子宫因素、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍，其中首要原因为子宫收缩乏力，其次为胎盘因素[7]，近年来胎盘因素(前置、植入、粘连、早剥)所致产科出血明显增多，而子宫收缩乏力有所下降。这可能与二胎政策开放后瘢痕子宫再次妊娠、多次孕产史或宫腔操作史等导致胎盘植入风险增加有关[8]。我国产后出血指南中定义了凶险性前置胎盘，以提高产科医师对瘢痕子宫再次妊娠发生前置胎盘的重视[9]。妊娠期高血压疾病是危害我国孕产妇安全的另一大疾病，尤其是重度子痫前期与子痫[10]。妊娠期高血压疾病以子痫前期、HELLP综合征、子痫为主，高龄(>40岁)、肥胖、家族史等是其高危因素[11]。

1.2产科合并症 妊娠合并心脏病在我国的发生率约为1%，是非产科死因中最常见的病因[11]。危重孕产妇妊娠合并心脏病包括妊娠合并先天性心脏病、妊娠合并心律失常、妊娠合并心肌梗死、妊娠合并心脏病术后等，其中妊娠合并先天性心脏病占35%～50%[11]。孕产妇因孕期血容量增加，孕晚期增加尤为明显，易诱发心力衰竭，危及母婴安全。

此外，年龄、体质指数与危重孕产妇的发生风险呈正相关[12-13]。林英等[14]研究发现，未规律产检、发病至转入ICU时间>24 h是危重孕产妇延长ICU入住时间的独立因素。一项调查显示，社会地位低、贫穷等会增加孕产妇危重症的发生率[15]。此外，教育程度低、孕妇自身营养状况差、不良生活习惯等也有可能增加危重孕产妇的发病率。

2 危重孕产妇的早期预警评估

对危重孕产妇病情进展前的早期识别、早期预警、及时干预、延缓或避免病情进展可改善孕产妇及围生儿不良结局[16]。目前临床多采用高危孕产妇评分和急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ评估危重孕产妇病情。高危孕产妇评分适用于产前检查中对危重孕产妇的筛查，便于控制危重症病情的发展，但不能预测危重孕产妇及围生儿结局[17]。根据高危孕产妇评分将患者分为轻、中、重三级，中级及以上者需要就诊于县级及以上医院。急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ与病情严重程度相关，目前多用于产科危重患者病情严重程度和预后的评估[3]，可预判孕产妇多器官功能衰竭的发生率，评分越高，病死率越高，提示需要入住ICU及早治疗，但急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ受孕期生理影响可导致预警分数过高，因而具有一定的局限性[18]。

对危重孕产妇病情的评估还包括疾病对围生儿影响的评估。考虑妊娠生理、产科特有疾病(前置胎盘、羊水栓塞等)对病情的影响，邝鉴銮等[19]建立了改良版产科危重孕产妇评估系统，该评分基于妊娠期生理变化、危重孕产妇的病理生理特点以及妊娠期各临床指标和各实验室数据建立。充分利用各种危重孕产妇评分系统，发挥各评价系统优势，综合评估危重孕产妇病情，及早筛查出危重孕产妇，针对高危因素进行及时干预，延缓或阻止危重孕产妇病情发展。

3 危重孕产妇的治疗

医疗水平的发展及我国“二胎政策”的实施，使原本不能生育或无生育计划的部分女性获得妊娠机会，危重孕产妇的发生率上升。全世界每年约有15%的妊娠妇女发生危重并发症，约1/3的危重并发症可危及生命，但经过有效的监测及干预，大部分是可以避免的[20]。所以，对孕产妇采取有效的监测及干预救治措施非常重要。

3.1加强危重孕产妇管理 实施危重孕产妇管理的第一步是识别有可能发展为危重孕产妇的人群，对病情恶化前的早期识别、早期预警可对危重症的严重程度做出预判。充分利用各种孕产妇评估系统及时有效识别、诊断患有严重疾病的孕产妇，阻断高危孕产妇向危重孕产妇转变。世界卫生组织制订的危重孕产妇标准从临床表现、各器官功能评估及实验室指征为危重孕产妇的识别提供依据[21]。荟萃分析显示，危重孕产妇大多未进行规律产检，农村及城市流动人口尤为明显[22]。部分孕产妇观念落后，就医意识淡薄，孕前和产前咨询缺失或产前检查不规范，易造成疾病遗漏。针对此类情况，应加强孕产妇的健康教育，提高就医依从性，设立危重孕产妇专家门诊，给予及时干预，从而改善妊娠不良结局。对具有高危因素但有妊娠意愿者，做好高危人群妊娠风险评估，对不宜妊娠者，嘱其做好避孕措施或终止妊娠，以免危及生命。对于已妊娠的高危孕妇，增加孕期产检次数，及时给予干预措施，根据母婴情况适时终止妊娠，对于孕期病情加重，干预效果欠佳者，尽早终止妊娠。

危重孕产妇病情发展迅速，不及时救治死亡率较高，而规范的危重孕产妇转诊可为抢救提供黄金时间，及时、规范的转诊是降低孕产妇死亡率的关键。目前多采用孕产妇妊娠风险评估表对孕产妇进行孕期风险评估，按照风险严重程度(绿色:低风险；黄色:一般风险；橙色:较高风险；红色:高风险；紫色:孕妇患有传染病性疾病)实行分级分类管理，孕妇根据不同标识就诊于相应级别医院。我国建立了国家级的以医院为基础的全国危重孕产妇监测网络[23],以三级医院为中心，周围医疗单位为辐射，实行危重孕产妇安全转运，在转运过程中实施序贯性评估，可明显降低致死率[24]。

3.2产科出血的救治 产后出血是危及孕产妇生命安全的首要原因，以子宫收缩乏力最为常见，但随着二胎政策的实施和过高的剖宫产率，胎盘因素所致出血增多，特别是凶险性前置胎盘[25]。目前我国对于产后出血的治疗有较完善的流程，但因其发病急，危害严重，需引起高度重视。产前应加强围产保健，预防和治疗贫血，对于高危人群需及时转诊和干预。针对有可能发生出血的高危孕产妇，如巨大儿、多胎妊娠、前置胎盘，分娩前要做好充分准备，如配血、备促子宫收缩类药等，有条件医院可与介入科合作行双侧子宫动脉栓塞术止血。分娩时密切观察产程进展，正确处理第二产程，减少宫颈及软产道损伤、积极处理第三产程预防子宫收缩乏力等。产后2 h密切监测生命体征、观察子宫收缩和阴道出血情况。产后出血治疗的关键是明确病因、准确评估出血量，错误低估出血量会丧失抢救时机。明确出血原因后立即止血并及时纠正贫血，保护重要脏器功能，防止发生弥散性血管内凝血，防止感染。

3.3妊娠期高血压疾病的救治 妊娠期高血压疾病是妊娠与高血压并存的一组疾病，严重威胁母婴健康。该组疾病最常见的类型为子痫前期-子痫。子痫前期主要表现为妊娠期出现高血压，严重时可导致终末器官损伤，甚至发生抽搐。子痫前期按发病时间分为早发型和晚发型，其中早发型发病率虽低于晚发型[26]，但危害更大。对于早发型患者要严密观察病情进展情况，包括重要器官受累程度、临床表现与体征、各项实验室指标变化，同时需要严密监测胎儿宫内发育情况，并给予促胎肺成熟治疗。预测子痫前期对于早期预防、早期治疗以及降低母婴死亡率有重要意义，但目前尚无有效的预测方法。妊娠期高血压疾病患者首次产检时应根据高危孕产妇评分标准进行风险评估，及时给予干预治疗，延缓病情进展。子痫前期的治疗目的为控制病情、延长孕周，尽可能保障母婴安全。治疗原则为降压、解痉、镇静等，适时终止妊娠是最有效的处理措施。终止妊娠方式如无产科剖宫产指征，原则上可在密切监测下行阴道试产，但可放宽剖宫产指征。

子痫是子痫前期-子痫的最严重阶段，通常是在子痫前期的基础上发生抽搐，也可发生于无血压升高或升高不显著、蛋白尿阴性的病例。子痫抽搐发展迅速，是早产母儿死亡的最主要原因，应积极处理，一旦抽搐控制后即可考虑手术终止妊娠。

3.4妊娠合并心脏病的救治 因孕期血容量增加，妊娠合并先天性心脏病患者发生心力衰竭、心律失常等的风险增加，严重威胁母婴安全。根据美国心脏病协会指南建议，所有先天性心脏病女性均应进行孕前咨询及评估[27]。评估专家应由心脏病领域、产科领域及相关疾病领域有经验的专家组成。孕前评估内容包括疾病严重程度、妊娠风险、药物安全性及对胎儿影响、停药风险等[28]。大部分先天性心脏病为多基因遗传病，胎儿畸形发生率较普通人群高，围生儿死亡率是正常妊娠的2～3倍[11]。孕22～24周行胎儿超声心动图检查可筛查出合并心脏畸形的胎儿，对于合并严重心脏病且出生后无法矫正的胎儿实施引产，减少此类疾病儿的出生。对妊娠合并先天性心脏病者的孕期管理应由多学科专家团队共同管理，选择合适的分娩时机、分娩方式、麻醉方式及产后规划[29]。妊娠合并心脏病的处理原则为评估妊娠风险决定是否继续妊娠，对不宜妊娠者尽早建议终止妊娠，终止妊娠方法根据疾病严重程度、心脏并发症及医疗条件决定。对继续妊娠者加强孕期保健和心力衰竭防治，增加产检频率、重视患者临床表现及体征、动态观察心功能及密切监测胎儿发育情况。一旦发生心力衰竭需多学科联合抢救。

3.5妊娠合并其他危重症的救治 在产科，有些疾病的发病率虽低但死亡率较高，如羊水栓塞、妊娠合并急性脂肪肝、妊娠合并重症胰腺炎等。此类疾病发展迅速，易引起呼吸窘迫、血流动力学改变等，严重危及母婴安全。因此要加强对此类疾病的认识，提高处理能力，一旦发生，立即联系ICU提供呼吸、循环等生命支持，减缓疾病的进展，降低孕产妇死亡率。结合各地危重症发生的疾病谱，应重点加强对产科并发症、合并症等高危疾病的识别和危重救治技能培训，提高各级妇幼人员的危重症救治水平。

4 多学科合作救治危重孕产妇的重要性

危重孕产妇单一合并症较少，往往合并2种及以上合并症，病情发展迅速，且具有多样性与复杂性，易致多器官功能损伤，常需多学科联合救治。ICU不仅具有抢救患者必需的硬件设备，还拥有熟练掌握危重症抢救技术的医务工作者[30-31]，可以为危重孕产妇的救治争取时间。以产科联合ICU为中心，多学科合作的救治模式是救治危重孕产妇的主要模式[32]。首都医科大学建立高危孕产妇门诊会诊平台，该平台由产科负责，联合相关科室组成，对外院转诊的危重症孕产妇在入院前进行评估，为产科处理提供必要的帮助和建议，已取得一定成效[33]。由于地域资源、工作模式、疾病谱差异，需要根据当地医疗特点调整或建立危重孕产妇救治措施，保障母婴安全，提高产科医疗质量。建立以产科联合ICU，多学科协作救治危重孕产妇模式，以保障危重孕产妇救治过程中医疗资源的合理配置，进一步提高救治危重孕产妇的能力。

5 小 结

危重孕产妇严重危害母婴安全，为减少危重孕产妇的人数，降低危害性可以采取以下措施:①加强健康知识宣传，提高孕产妇的产检率及产检依从性，有效管理危重孕产妇；②运用各种孕期预警系统提高门诊对危重孕产妇的识别能力及产前筛查能力，设立危重孕产妇专家门诊，及时干预疾病或早期转诊，阻断高危孕产妇向危重孕产妇发展；③结合各地疾病谱特点，重点加强对常见病的识别及临床操作培训，提高对危重孕产妇的救治能力。设立产科危重症救治中心，多学科联合治疗，发挥ICU在救治过程中的作用，降低危重孕产妇死亡率。