非血栓性髂静脉受压综合征合并下肢静脉曲张的诊疗进展

李维一，杨镛

(昆明医科大学第四附属医院血管外科，昆明 650000)

非血栓性髂静脉受压综合征(nonthrombotic iliac vein compression syndrome，NIVCS)是髂静脉压迫综合征的早期阶段，指因左髂静脉受到长期机械性压迫和搏动性刺激，引起静脉壁增厚、内皮损伤、纤维粘连，进而导致下肢静脉回流障碍、静脉压增高及下肢慢性静脉功能不全，但不伴有髂股静脉血栓形成等一系列症状的总称。NIVCS发病年龄为7～83岁，平均42.6岁，女性发病率较男性高，且发病年龄更小[1]。尸检发现，由于右髂总动脉压迫左髂总静脉，左髂总静脉管腔发生粘连，这种粘连被称为“嵴”，是引起下肢静脉功能不全和髂股静脉血栓形成的因素[2]。盆腔肿块、肿瘤、腰椎椎体病变等也可导致NIVCS，且部分患者还可能出现右侧髂静脉受压，另有少数患者(2%～5%)因腹主动脉分叉过高，右髂总动脉可直接压迫下腔静脉下端或双侧髂总静脉，导致双侧髂静脉出现受压症状[3]。而正是因为解剖因素的存在，合并NIVCS的下肢静脉曲张与单纯静脉曲张地诊治不同，单纯治疗NIVCS或下肢静脉曲张均不能很好地缓解临床症状，改善患者后期生活质量。现对NIVCS合并下肢静脉曲张的临床诊疗进展进行综述。

1 NIVCS合并下肢静脉曲张的临床诊断

NIVCS合并下肢静脉曲张一般采用CEAP[临床症状(C)、病因学(E)、解剖学(A)、病理生理学(P)]临床分级，C0:无静脉疾病；C1:可见网状静脉；C2:出现静脉曲张；C3:出现静脉性水肿；C4:出现皮肤改变，如色素沉着、湿疹及脂质硬化等；C5:皮肤改变合并已愈合溃疡；C6:皮肤改变合并活动性溃疡[4]。NIVCS合并下肢静脉曲张患者可出现上述任一临床分级。Cheng等[5]对500例无血管相关疾病的患者进行CT检查，左髂总静脉(left common iliac vein，LCIV)狭窄程度>25%者占37.8%，狭窄程度>50%者占9.8%，该研究证实普通人中NIVCS的发病率较高，但因压迫程度不同，患者的临床症状存在较大差异。另有研究显示，髂静脉狭窄程度并不能预测NIVCS临床症状的严重程度[6]。因此，髂静脉狭窄程度与下肢静脉曲张程度并不是一种正相关关系，建议下肢静脉曲张患者行NIVCS筛查，避免漏诊。目前NIVCS并无统一的诊断标准，参考标准大致如下:①影像学检查显示髂静脉受压狭窄,狭窄程度>30%；②髂静脉管腔中“嵴”形成；③髂静脉周围侧支循环建立；④髂静脉狭窄段压力梯度，运动状态>3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或静息状态>2 mmHg[2,7-8]。NIVCS合并下肢静脉曲张的诊断手段包括彩色多普勒超声、血管腔内超声(intravascular ultrasound，IVUS)、CT静脉造影(CT venography，CTV)、磁共振静脉造影(magnetic resonance venography，MRV)及下肢静脉造影等。

1.1彩色多普勒超声 彩色多普勒超声作为一种安全、简便、无创、有效的检查方法，广泛用于下肢血管疾病的检查。NIVCS的彩色多普勒超声主要表现为LCIV管腔受压狭窄，并在狭窄段后方出现湍流，行Valsalva动作后无明显血液反流表现，静脉一相波消失，血流频谱平直[9]。LCIV处血流速度增加也提示存在压迫或梗阻[10]。合并下肢静脉曲张时可发现大隐静脉内径增宽，瓣膜关闭不全，管腔内可见反流血液信号。但因髂静脉解剖部位深以及盆腔内肠气和腹壁脂肪的干扰，彩色多普勒超声检测NIVCS也存在局限，诊断的准确性较大程度上依赖于操作者的操作诊断水平，故检查结果的客观性不足[11]。

IVUS是利用超声探头的特殊导管进行血管内超声检查的技术，是超声技术与腔内血管技术的结合。IVUS诊断NIVCS的灵敏度>90%，可直接观察静脉腔内情况以及畸形结构(粘连、隔膜、嵴等)，精确测量血管直径及横断面面积，准确反映狭窄情况，并可间接观察外压的髂动脉[12-13]。在术中球囊和支架尺寸的选择上，IVUS更具优势，并在临床疗效预测上有很大作用。有研究证实，在髂静脉支架置入时，如IVUS评估髂静脉狭窄程度>50%(NIVCS中髂静脉狭窄>61%)时，临床症状改善明显[14]。因而目前认为，与下肢静脉造影检查相比，IVUS是诊断NIVCS的金标准[15]。IVUS是一种有创操作，操作过程复杂、费用较高，不能作为主要的临床检查方法，主要还是作为NIVCS血管腔内治疗的辅助手段。

1.2CTV 目前CT检查在血管疾病诊断中的应用越来越受到重视，特别是对比剂的出现，使其应用越来越广泛。CTV诊断NIVCS的灵敏度和特异度均可达到100%[16]，其可明确髂静脉受压情况，显示髂静脉与周围组织的解剖关系、髂静脉管腔变形情况及狭窄程度、髂静脉受压后侧支循环的建立；IVCS合并下肢深静脉血栓形成时CTV可见管腔内充盈缺损[17-18]。

CTV检查可分为直接法、间接法、联合法。直接法：经下肢足背静脉注入稀释后的造影剂，30 s后开始进行一期扫描(足侧至头侧)，60 s后行二期扫描(头侧至足侧)，双期扫描既可清晰显示髂静脉受压、狭窄及侧支循环情况，还能显示延迟期右髂动脉与左髂静脉的相互关系[19]。间接法：经肘静脉注入未经稀释的造影剂，当造影剂到达下肢静脉区时，大部分造影剂进入微循环，导致进入深静脉系统的造影剂浓度明显下降，致深静脉显影较差，因而难以准确评估静脉管壁的受压程度[20]。联合法：不同时间分别经肘静脉和足背静脉注入不同浓度的造影剂。一般由肘静脉注入未稀释的造影剂，1 min后由左下肢足背静脉注入稀释后的造影剂，在肘静脉注入造影剂后2.5 min开始行下肢静脉扫描[21]，此方法提高了下肢深静脉内造影剂的浓度，弥补了直接法和间接法的不足，能更清晰地显示左髂静脉边界及其周围侧支循环的情况，提高诊断的准确性。但CTV无法判断深静脉返流情况，不能很好地显示髂静脉腔内的病变情况，扫描时间把握不准可能导致静脉成像不佳，且检查具有辐射性、造影剂使用量较多，故孕妇、老年人、肾功能不全等者不宜行CTV检查。

1.3MRV MRV在显影髂静脉管腔形态、侧支循环形成、周围组织结构情况及管腔血栓形成方面与CTV相似。但MRV无辐射、无损伤、检查过程中无需造影剂，在孕妇及肾功能衰竭者的应用中具有优势。但髂静脉狭窄处血液流速较快且易形成湍流，故磁共振信号易出现减弱或消失，使髂静脉受压情况被不同程度高估[22]。与CTV相比，MRV对髂静脉狭窄程度被高估约22%[23]。同一患者不同时间MRV检查显示的髂静脉狭窄存在12%～69%的变化[24]，故仅仅依靠MRV并不能诊断NIVCS。此外，MRV检查时间长、费用高，不适宜用于NIVCS的广泛筛查。

1.4下肢静脉造影 下肢静脉造影是诊断NIVCS的金标准，造影时可见髂静脉受压段管径增大，局部显影较淡，或表现为条索状充盈缺损，或显影中断，狭窄段以下血流缓慢造影剂淤滞，当有侧支循环建立时，可见受压髂静脉周围有代偿性静脉显影。但由于静脉流速过快以及盆腔脏器影响，单纯从足背静脉造影并不能很好地显示髂静脉及其侧支循环情况，对此陈国平等[25]提出了改良下肢静脉造影法，经大隐静脉胫腓段或股骨段推注造影剂可提高髂静脉显示率及图像质量。在临床操作过程中，直接顺行穿刺股静脉或腘静脉进行造影也能达到上述效果。穿刺造影的同时可测量狭窄段静脉压力梯度，有学者认为运动状态>3 mmHg或静息状态>2 mmHg是诊断NIVCS的重要指标[8]。造影时侧支循环显影有助于临床上筛选需进行治疗的患者。下肢静脉造影属于2D成像，在诊断和测量过程中不可避免地存在误差。有研究显示，多角度造影并不能精准评估狭窄位置及程度[13]，故认为下肢静脉造影并不能客观全面地反映病变情况。

2 NIVCS合并下肢静脉曲张的治疗方法

对于NIVCS合并下肢静脉曲张者，单纯治疗NIVCS或下肢静脉曲张均不能很好地缓解患者的临床症状，改善后期患者的生活质量。对于临床症状较轻者(C1～C3级)，可适当采用保守治疗，如加强运动、避免久站久坐、穿医用弹力袜，以改善腿部肌肉泵功能，缓解临床症状[26]。对于临床症状较重者(C4～C5级)，主要采用开放性手术或血管腔内治疗联合下肢静脉曲张手术治疗。开放性手术主要通过静脉粘连松解、血管转流、病变段血管切除并人工血管移植等方法改善下肢静脉回流，减轻髂静脉梗阻，从而达到治疗目的。但开放手术创伤大，术后血栓风险较高，远期血管通畅率较低，目前已逐渐被血管腔内治疗所代替，仅用于不能进行血管腔内治疗或血管腔内治疗失败者。

随着血管腔内治疗技术的发展，经皮腔内血管成形术和支架置入术为NIVCS的治疗提供了新的方法。目前尚无血管腔内治疗适应证的专家共识或治疗指南，其治疗可参考如下标准:①有严重的肢体肿胀、静脉性跛行或疼痛，保守治疗后生活质量较差；②LCIV近端造影剂淤滞，且有血流通过侧支循环进入对侧髂静脉；③IVUS评估LCIV狭窄≥50%或出现广泛的血管腔内网状粘连；④C4级以上的慢性静脉功能不全患者[27]。但2014年欧洲心血管和介入放射学会关于髂静脉支架置入的指南指出，髂静脉狭窄程度大于30%，同时影像学检查证实盆腔侧支循环开放，可作为髂静脉支架置入的适应证；对于 C3级患者，建议行髂静脉支架置入，与物理、药物治疗是否有效无关[7]，因为轻度的髂静脉狭窄也能引起慢性静脉功能不全，且血管腔内治疗的临床成功率高、并发症发生率低。为期6年的髂静脉支架通畅率随访研究指出，NIVCS的一期和二期通畅率分别为79%和100%，而合并深静脉血栓形成的患者一期和二期通畅率分别为57%和86%[28]。另一项关于NIVCS髂静脉支架通畅情况的研究中，中位随访时间为4年，髂静脉支架一期通畅率为98.7%(221/224)[29]。有研究指出，髂静脉的狭窄程度并不影响髂静脉支架的通畅[6]，故在NIVCS确诊后早期行髂静脉支架置入可保证更佳的远期支架通畅率。

Wallstent支架属于编织型支架，是目前最常见的用于髂静脉压迫综合征的支架，但在临床应用中存在一些问题，如支架释放时会发生明显移位以及缩短，导致支架难以在狭窄部位准确定位，且易导致对侧髂静脉血栓形成。Raju等[30]为解决Wallstent支架的相关问题，在术中将Wallstent支架近心端置于髂静脉开口处而不进入下腔静脉内，然后在近心端加用径向强度更大、支柱间距更宽的Z型支架(Gianturco支架，Cook)，并进入下腔静脉内1～2 cm，以有效解决Wallstent支架上端收缩和受压狭窄的问题。随后的研究发现，与单纯使用Wallstent支架相比，Wallstent支架联合Z型支架治疗可显著降低对侧髂静脉深静脉血栓形成的发生率[31]。为避免Wallstent支架的问题，目前新研发的静脉专用型镍钛合金支架，如VICI(Boston Scientific)、Sinus Venous(Optimed)，Venovo(Bard)、ABRE(Medtronic)的直径较Wallstent支架长度更长，径向支撑力和抗压能力更好，且弹性足够，更符合髂静脉走行。在支架通畅率方面，新型镍钛合金支架髂股静脉段的一期和二期通畅率均较高，VICI支架髂股静脉段的一期和二期通畅率分别为93%(28/30)、100%[32]，Sinus Venous支架髂股静脉段的一期和二期通畅率分别为92%(69/75)、100%[33]，Venovo支架髂股静脉段的一期和二期通畅率分别为97%(29/30)、100%[34]。目前尚无关于新型镍钛合金支架和Wallstent支架在通畅性和血运重建方面的比较数据[35]，但基于新型镍钛合金支架的特性，其更适用于NIVCS的治疗。

单纯下肢静脉曲张手术治疗确诊NIVCS合并下肢静脉曲张患者的短期疗效肯定，但远期复发、再发率较高，影响患者远期生活质量。卢永明等[36]的回顾性研究指出，治疗NIVCS伴下肢静脉曲张时，单纯纠正髂静脉狭窄仍能取得满意的临床疗效，可避免或推迟静脉曲张手术。李晓强等[37]的报道显示，296例行血管腔内治疗NIVCS合并静脉曲张患者中，仅有25例临床症状明显好转，其他患者仍需行二期静脉曲张手术治疗。以上研究表明，对于NIVCS合并下肢静脉曲张者单纯NIVCS或下肢静脉曲张均不能很好地缓解患者的临床症状，改善患者远期生活质量。目前对于NIVCS合并下肢静脉曲张患者，多采取腔内治疗联合外科手术治疗，先行髂静脉球囊扩张+支架置入术，再分期或同期行下肢静脉曲张手术。目前国内处理静脉曲张的方法主要有大隐静脉高位结扎剥脱术[38]、下肢静脉射频热消融术[39]、下肢静脉腔内激光闭合术[29,40]、隐静脉高位结扎+泡沫硬化剂注射术[41]。以上治疗方法覆盖大隐静脉全程，术后大隐静脉反流得到纠正，治疗效果较好。诊断NIVCS患者的临床分级多为C2、C3级，经过腔内治疗解除髂静脉狭窄时，是否可以采用不同术式治疗临床分级较低及大隐静脉反流程度较轻患者，如仅处理浅表曲张静脉而保留反流程度较小的大隐静脉，目前暂无相关研究结论。

3 小 结

随着检查技术的进步，NIVCS的检出率逐渐升高，血管彩色多普勒超声、IVUS、CTV、MRV、静脉造影等检查方法提供了解剖学及血流动力学方面NIVCS的诊断依据，但目前NIVCS的诊断及治疗仍缺乏统一标准。及时发现NIVCS，治疗NIVCS引起的慢性静脉功能不全，降低深静脉血栓发生风险仍是目前NIVCS的防治核心。在治疗方面，血管腔内治疗联合静脉曲张手术治疗的安全性高、疗效好、并发症少、静脉曲张复发率低、静脉支架通畅率高，被多数学者所推荐。目前对于NIVCS所致下肢静脉曲张，主流的治疗方法为高位结扎大隐静脉，再以不同方式处理大隐静脉及浅表曲张静脉，疗效较好。在髂静脉狭窄所致静脉回流障碍已经解除的情况下，对于临床分期为C2～C3级且大隐静脉反流程度较轻的患者，可保留大隐静脉主干，仅处理浅表曲张静脉，但临床疗效仍有待进一步明确。