髂骨嵴游离移植重建第1掌骨头骨缺损的效果分析

黄国英，刘晓春，孙大炜

（广东省第二人民医院 创伤骨科，广东 广州 510317）

拇指是手部重要组成部分，其功能约占手部功能的40%[1]。而掌指关节的完整则是拇指功能的决定因素之一。近年来，随着我国手工业及交通事业的发展，因创伤造成的掌骨头骨缺损患者逐渐增多，另外因炎症、肿瘤、自身免疫疾病等造成掌骨破坏患者同样逐年增多[2]。目前，临床有较多治疗方法，如关节融合、跖骨头游离移植等[3]。以上治疗方式各有利弊，但由于掌指关节活动度较小，临床多倾向于行关节融合术[4]。虽然术式简单，但术后手指短缩，功能将受到严重影响。因此，探索简单有效的手术方式，对于改善掌骨头骨缺损患者生活质量具有深远意义。2016年1月-2019年1月，本组采用髂骨嵴游离移植重建第1掌骨头骨缺损，术后疗效良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男9例，女6例；年龄35～54岁，平均（38.2±1.6）岁。左手5例，右手10例。致伤原因：电锯伤8例，挤轧伤4例，痛风结石术后1例，砂轮伤2例。单纯掌骨头骨缺损1例，伴有伸屈肌腱损伤12例，伴有指固有动脉、神经损伤5例。纳入研究患者第1掌骨头均完全缺失，除痛风结石术后患者外，其余患者均为急诊入院。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 手术方法

一期急诊处理：患者通过急诊入院，完善术前检验、检查，排除手术禁忌证后，立即行急诊清创手术。将破损碎裂的掌骨头完全摘除，克氏针自拇指末端打入，将指、掌骨临时固定，探查肌腱、血管、神经损伤，修复损伤组织，修剪污染严重组织后缝合伤口。术后拍摄双侧手部正侧位X线片，根据健侧第1掌骨长度计算患侧骨缺损大小及掌骨头宽度。

二期掌骨头重建：二期手术定于急诊术后约1.5个月左右，对于急诊探查损伤严重者可延期处理。术中于第1掌指关节上方做Z形切口，显露骨缺损断端，拔除克氏针后咬骨钳咬平断端骨面，无菌敷料覆盖伤口。以髂前上棘为起点，沿髂骨嵴切开皮肤，显露髂前上棘及髂嵴，依据术前测量数据，对截骨距离进行标注，自髂前上棘至截骨部位为掌骨头的矢状面距离，截骨深度为掌骨头高度。而后用骨刀截取髂骨，注意保留骨膜完整，骨蜡封闭截骨断面。将取下的骨块进行修整，旋转90°后用克氏针与掌骨干进行临时固定，屈伸掌指关节，检查运动过程中有无脱位发生，确认关节稳固后，钢板最终固定。修复缝合残留掌板、关节囊、侧副韧带，而后关闭伤口。

1.3 术后处理

术后常规抗生素治疗，预防伤口感染，2 d后去除石膏进行掌指关节主被动康复训练。术后第2天及1、6、12个月摄手部X线片进行随访。

1.4 评价标准

术后掌指关节功能恢复依据中华医学会手外科学分会全指关节主动活动度（Total Active Motion,TAM）系统进行评定。临床优良率评价依据术后疼痛程度分为优、良、差三等，优：术后活动无疼痛；良：活动轻微疼痛，不影响生活和工作；差：活动时明显疼痛，并影响日常生活和工作。

2 结果

纳入患者均获得12～18个月随访，平均（15.6±1.3）个月，伤口均一期愈合，术后无关节脱位发生。骨折愈合时间13～16个月，平均（14.1±2.5）个月，断端间均无骨吸收。与健侧外观对比，长度伸长1～6 mm，平均（3.4±0.8）mm。临床优良率评价：优8例，良5例，差2例，优良率86.7%。根据TAM评价：优10例，良4例，差1例，优良率93.3%。

3 讨论

3.1 髂骨嵴游离移植重建第1掌骨头的解剖学基础

为保证术后掌指关节良好的功能恢复，重建所选用的材料需与正常第1掌骨头具有相似的解剖形状及结构。解剖研究显示[5]，第1掌骨头呈不规则半球形，表面被覆软骨，掌侧关节较背侧宽大。其冠状径平均为（14.0±1.0）mm，矢状径平均为（11.6±1.3）mm，高度平均为（11.3±1.0）mm。而髂骨嵴作为最常见的骨移植材料，与第1掌骨头具有极其相似的解剖结构。首先，髂骨嵴前段存在与掌骨头相似的弧形结构，即髂前上棘，内含丰富松质骨，此结构可为重建后的指骨基底提供天然的屈伸轨道；其次，髂骨嵴外侧骨皮质较内侧突出明显，弧长为（22.93±0.701）mm，为第 1掌骨头矢状径的两倍[6]，因此，可保障重建后指骨充足的活动范围。但髂骨嵴表面被覆骨膜，缺乏软骨组织，这也是其与第1掌骨头结构上的最大区别，而软骨组织却为关节重建不可或缺的重要部分。随着近年来对软骨转化研究的深入，有学者发现[7-12]，在一定条件下髂骨骨膜可转化为软骨组织，且转化能力较强，然而其转化机制目前仍未明确。

3.2 髂骨嵴游离移植重建第1掌骨头优缺点

本研究所纳入患者，术后拇指功能较前改善，手部外形较术前更加美观，笔者总结，此术式具有以下优点：⑴髂骨嵴位置表浅，解剖结构恒定，周围缺乏重要血管、神经，因此，手术操作简单，供区损伤小，可重复性较强；⑵髂骨嵴解剖结构与第1掌骨头类似，移植重建后更符合第1掌指关节生理构造；⑶相较于以往足跖骨头游离移植而言，本术式对供区造成影响较小，且骨量可观，可根据患者损伤情况进行个体化取骨及取骨后塑形。然而，本术式虽然优点显著，但仍有些不足：⑴术后骨不连、延迟愈合可能性存在；⑵髂骨嵴表面无软骨组织，虽然研究报道，在一定条件下骨膜可软骨化，但其转化条件及转化时间目前尚未知晓，本组患者术后随访1年，移植骨表面均出现软骨组织，但所纳入病例较少，无法确定骨膜向软骨转化是否为移植后的一般现象。

3.3 髂骨嵴游离移植重建第1掌骨头手术注意事项

⑴正常掌骨头在矢状位上呈弧形突出，而髂骨嵴其突出平面为冠状面，因此，术中需将取下的髂骨旋转90°后进行固定；⑵切取髂骨时，对骨膜需进行保护，以免术中发生破坏；⑶髂骨移植后，需对关节稳定程度进行判断，关节松紧度应适中，作者经验为移植后伸、屈肌腱刚好无张力且被动屈伸掌指关节不发生脱位为宜；⑷建议术后第2天即开始行功能康复训练，训练强度由弱至强。

综上所述，采用髂骨嵴游离移植重建第1掌骨头具有操作简单，并发症少，重建后功能、外观良好，供区创伤较小等优点，值得临床推广应用。对于移植后骨膜向软骨的转化条件，需进一步研究。