基于热痰毒瘀论治儿童腺病毒肺炎

黄小玲，杨一民，李 溦

（1.福建中医药大学，福建 福州 350000；2.福建中医药大学附属厦门中医院，福建 厦门 361009）

肺炎（pneumonia）是儿童时期常见的肺系疾病之一，其中由腺病毒感染所引起的肺炎称为腺病毒肺炎，约占小儿肺炎的4%～10%[1]，古代文献著作中没有与腺病毒肺炎完全相对应的病名，而祖国医学发展到现在也并未将腺病毒肺炎作为一个独立的病名。因腺病毒肺炎以高热、咳嗽、喘憋等临床表现为主，且具有症状重、易合并有多脏器功能衰竭、致死率较高等特点，故多将其归属中医学“肺炎喘嗽”“风温”“外感热病”等范畴。导师杨一民教授，从事儿科疾病临床研究三十余载，对于应用中医综合疗法治疗儿童腺病毒肺炎有独到的见解，其认为儿童腺病毒肺炎往往热、痰、毒、瘀相互为患，现结合导师经验就儿童腺病毒肺炎的病因病机论治此病。

1 儿童腺病毒肺炎的病因病机

儿童腺病毒肺炎以发热、咳嗽、痰鸣、喘憋、鼻煽为临床主症，其病因病机离不开热、痰、毒、瘀。此病主要由热邪致病，热炼痰蓄，热盛蕴毒，热、痰、毒致瘀，四者相互关联，相互影响，存在于疾病发生发展的过程中。

1.1 腺病毒肺炎多热 中医肺炎喘嗽的“炎”，本义为火光上也，引申义为热气也、火盛阳也，可见肺炎指肺热较甚。导师杨一民教授分析道小儿肺气娇嫩，卫外御邪能力不强，易感外邪。外邪致病，以风为首，亦有夹寒夹热之不同。因小儿体禀“少阳”，阳气当发，但又尚未强盛，故感受风热之邪多见，即使偶尔外感风寒，也易从阳化热。风热袭肺，邪正相争，腠理开泄，故发热重、恶寒轻、汗出；热邪灼肺，肺失宣肃，肺气上逆，发为咳嗽；热邪炼液，津凝为痰，故见痰鸣、痰黄；若热邪深入，上扰心神，而见烦躁；若邪气枭张，逆传心包，则神昏谵语；若邪陷厥阴，热盛动风，致四肢抽搐、口噤项强。张丽娜等[2]对蒲辅周治疗儿童腺病毒肺炎的中药进行频数分析，结果显示寒性药使用频次位居首位，也从侧面反映了本病以肺热证居多。

1.2 腺病毒肺炎多痰 小儿肺、脾常不足，脾失健运，聚湿生痰；肺腑宣降不及，津液蓄积成痰。小儿在此生理特点上，感受热邪，热炼津液，更易化生痰浊，热结痰盛，肺气壅塞不通，发为肺炎喘嗽。因此导师杨一民教授指出热炼痰蓄是导致儿童腺病毒肺炎发展的根源所在，临证见咳嗽气急，痰黄粘稠，舌红，苔薄黄，脉浮数者为风热闭肺，痰热较轻；咳嗽喘促，喉间痰鸣，烦躁，舌红，苔黄腻，脉滑数等提示病邪入里，痰热闭肺，病情较重。汪受传等[3]分析来自4 个中心的480 例儿童病毒性肺炎的证候特点，结果显示痰热闭肺证达360 例（75%），余风热犯肺证、阴虚肺热证分别占16.25%、2.71%，亦进一步指出小儿病毒性肺炎当从痰从热论治。

1.3 腺病毒肺炎多毒 热邪亢盛、蕴结不解谓之毒。毒因热生，热受毒助乃蕴留，两者易相兼为病，故临床常合称为“热毒”“毒热”。小儿乃“纯阳之体”，若感邪较重，未能及时祛除，则邪气迅速入里化火蕴毒，出现高热不退，喘憋，涕泪俱无，大便燥结，小便短赤等毒热闭肺证的表现。热毒又可灼津成痰，肺热毒邪与痰浊胶结，变证从生[4]。故导师杨一民教授认为热毒是导致儿童腺病毒肺炎发病急、热势盛的影响因素，甚者可促使本病向重症发展，导致疾病迁延难愈或反复，并主张在儿童腺病毒肺炎实热证阶段的各个证型中均应尽早应用清热解毒、化痰开闭之品，于临床治疗上取得满意的成效。

1.4 腺病毒肺炎多瘀 肺朝百脉，辅心行血，是血液正常运行的必要条件。热邪袭肺，肺气郁阻，气滞而血瘀；痰热闭肺，影响血液运行，酿生瘀血；毒热熏蒸，耗伤气血，血行瘀滞，痹阻肺络。因此导师杨一民教授认为腺病毒肺炎患儿常存在不同程度的瘀血阻滞，因热致瘀、因痰致瘀亦或因毒致瘀，导致肺络凝滞，气机不利，宣降失常；瘀血又得热、痰、毒相助，则肺气郁闭更甚，可见呼吸急促、胸闷胀满等表现，病情严重者还可出现喘憋胸痛、口唇紫绀、指纹紫滞等，故无论是在儿童腺病毒肺炎的初期、中期、极期还是恢复期，都应酌情使用活血化瘀药物，如桃仁、红花、丹参、川芎之类。可见儿童腺病毒肺炎主要由热邪致病，热炼痰蓄，热盛蕴毒，热、痰、毒致瘀，同时痰蓄、毒蕴、血瘀又是导致热邪久羁的主要原因，四者环环相扣，相互作用，常常在病变过程中形成热痰毒瘀胶结的疾病转化，渐变渐深。热毒为本，痰瘀为标，热、痰、毒、瘀既成，相互渗透，导致肺气宣降失职，肺气郁闭，可表现出“热、咳、痰、喘”典型症状，甚者出现心阳虚衰、邪陷厥阴等变证，严重危害患儿的生命健康。

2 清热涤痰，解毒化瘀的治法分析

中医的精髓在于辨证论治，不同的疾病类型，若证候表现相同，亦可以选用相同的治则治法。宋桂华等[5]研究指出，儿童大叶性肺炎病机关键在于痰、热、毒、瘀搏结、肺络闭阻，当治以清热涤痰、解毒化瘀，运用清肺解毒汤加减（自拟方）治疗217 例小儿急性期大叶性肺炎，最终痊愈214 例，无效3 例，总有效率高达98.6%，且出院后随访发现该部分患儿未再复发。导师杨一民教授非常重视热、痰、毒、瘀在儿童腺病毒肺炎中的致病作用，临床上因证立法，故以清热涤痰、解毒化瘀为基本法则，亦取得佳效，同时也佐证了“证同治亦同”的可行性。

3 典型案例

患儿，女，3 岁，因“发热、咳嗽3 天，加重伴喘息1 天”于2019 年6 月13 日初诊。患儿缘于3 d 前无明显诱因出现发热，体温最高达38.7 ℃，伴咳嗽，有痰声，就诊外院予“肺力咳、头孢克肟”口服2 d 及对症退热处理后，热势仍反复。就诊1 d 前患儿身热加重，体温最高达39.3 ℃，咳剧气促作喘，口唇青紫，痰黄粘稠，喉间痰鸣，烦渴不宁，小便黄少，大便偏干。查体：神清，呼吸喘促，舌红苔黄腻根厚，指纹紫滞达气关。咽红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大。听诊双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音及喘鸣音。辅助检查：血常规+CRP：WBC：10.2×109/L，NE：31.6%，LY：56.9%，CRP：6.6 mg/L；胸片提示支气管肺炎；腺病毒DNA 阳性。中医诊断：肺炎喘嗽（痰热闭肺证）；西医诊断：腺病毒肺炎。治法：清热涤痰，解毒化瘀，处方如下：麻黄5 g、杏仁10 g、生石膏15 g、葶苈子6 g、大青叶6 g、鱼腥草10 g、钩藤6 g、桃仁6 g、甘草3 g（北京康仁堂药业全成分中药配方颗粒，生产许可证号：京20130032），2 剂，日1 剂，分早晚两次饭后温水冲服，并配合厦门中医院特色疗法肺炎贴祛邪利肺、促进炎症消散，涌泉贴引热下行。2019 年6 月15 日二诊，患儿热势、喘息大减，咳嗽咳痰，二便如常，再以前法，处方如下：麻黄3 g、杏仁6 g、紫苏子6 g、黄芩6 g、芦根10 g、浙贝母6 g、桃仁6 g、甘草3 g，3 剂，日1 剂，分早晚两次饭后温水冲服。2019 年6 月18日三诊，患儿身热退，咳喘止，指纹已淡，舌红苔略厚，再以清热化滞，处方如下：黄芩3 g、芦根6 g、麦芽10 g、白术10 g，5 剂，日1 剂，分早晚两次饭后温水冲服。2019 年6 月23 日四诊，诸恙皆安，嘱慎食调理1 周。

按：儿童腺病毒肺炎发病急、变化快，该患儿初起以发热、咳嗽有痰为主，表现为风热闭肺轻证，邪气迅速传变入里，热炼痰蓄，痰热胶结，郁闭肺气，出现高热、咳喘、喉间痰鸣等症，故辨为痰热闭肺证。结合患儿症状及上述分析可知，儿童腺病毒肺炎往往热、痰、毒、瘀相互为患，故导师杨一民教授不局限于清热涤痰，配合解毒化瘀为基本法则进行辨证论治。麻黄、杏仁、石膏、葶苈子取法于五虎汤合葶苈大枣泻肺汤，意在清热泻肺，涤痰定喘；大青叶清热解毒利咽，鱼腥草消痈排脓，两者均具有杀菌、抗病毒及调节免疫的效用；钩藤清热平肝，防其惊厥；桃仁旨在清肺化瘀，兼以止咳平喘，且具有减轻血管损伤、保护呼吸系统等特点。二诊，患儿热势、喘息大减，以咳嗽咳痰为主，故去石膏、葶苈子、大青叶、鱼腥草、钩藤，加紫苏子降气平喘；黄芩、芦根、浙贝母清热解毒，祛痰镇咳，余药减量或同前。三诊，患儿舌红苔略厚，余如常，续予黄芩、芦根巩固疗效，加麦芽、白术健脾消食滞于内。观此治法可知清热涤痰，解毒化瘀，止咳平喘之运用矣。

4 总结

目前西医关于儿童腺病毒肺炎尚无特异性治疗方案，导师杨一民教授从多年的诊疗经验出发，通过对儿童腺病毒肺炎的相关病因病机进行分析探讨，提出从热、痰、毒、瘀指导儿童腺病毒肺炎的辨证论治，临床证实其疗效确切。另外，现代药理研究也说明了基于热、痰、毒、瘀论治儿童腺病毒肺炎的优势不仅在于能直接抑杀病原微生物，还能通过清热解毒、镇咳祛痰、促进免疫、减轻血管损伤、保护呼吸系统等多靶点、多通路、多方位发挥作用。