种植修复的发展现状与不足

蔡芸舟，李熠洁，杨艳青，王者馥，王月红

（中南大学湘雅口腔医学院/湘雅口腔医院/中南大学口腔颌面再生王松灵院士工作站，湖南 长沙 410008）

牙列缺损（dentition defect）是指患者因为外伤、龋病或者牙周病等各种因素造成牙齿缺失，是临床中患者就诊口腔修复科的主要原因之一。牙列缺损会影响患者咀嚼和发音功能，长期的牙列缺损甚至会严重影响患者的美观、消化功能和双侧颞下颌关节的稳定。目前，针对牙列缺损的治疗主要包括传统修复和种植修复，传统修复包括固定桥修复和可摘局部义齿修复[1]。随着种植材料和技术不断深入发展，种植修复逐渐成为临床中治疗牙列缺损的首选，传统的修复方式遇到了根本的挑战。但是种植修复并不适用于所有牙列缺损的患者，具有一定的局限性。本文就种植修复的优缺点进行阐述，探讨在种植迅猛发展新形势下传统修复的出路与定位。

1 种植修复的发展现状

种植义齿修复是将具有良好生物相容性的人工牙根植入颌骨内，在种植体基台上方进行义齿形态功能修复。种植义齿由种植体、基台和上部修复体三部分共同承担固位、支持和咀嚼功能。种植义齿修复不需要对健康邻牙进行预备，保留了邻牙原有的形态，具有独立性[2]。随着社会经济的飞速发展和各类型种植技术和材料的创新，再加上种植修复自身的独特性与优势，种植修复在临床治疗中逐渐得到了广泛的应用，成为了牙列缺损患者的常规选择。

1.1 种植外科技术的发展 针对种植区域硬组织不足的情况，临床上常用的改进技术有引导骨组织再生术和牙槽骨的垂直牵引成骨技术，还可以通过骨劈裂和骨挤压技术改善牙槽嵴宽度不足的情况，上颌窦提升技术适用于上颌后牙区垂直骨高度不够的情况。几十年以来学者们对种植新技术的不断探索使得种植手术的适应证得到了拓展。

1.2 种植义齿的优点 80 年代发展初期，种植义齿在临床的应用较为局限，成功率不理想。经过国内外学者对种植外科技术和修复技术的不断探索，种植材料、体系不断更新和完善，种植修复的适应证得以拓展，并取得了令人满意的远期效果。种植义齿主要具有以下优点[3]：

1.2.1 对周围组织无损伤 种植牙是将具有良好生物相容性的钛作为人工牙根进行固位，具有独立性。既不需要对缺牙区域相邻的牙体组织进行预备，也不需要基托等固位部件附着于周围的软组织进行固位，所以对周围天然牙体及黏膜组织无损伤。种植牙的理论基础是由瑞士学者Brånemark 提出的，20 世纪60 年代，Brånemark 首次提出用钛金属代替以往的黄金等贵金属作为人口腔植入体，在临床实验中发现植入的钛种植体与骨组织之间能形成直接、稳固且持久的结合[4]，Brånemark 创立的“骨结合”理论奠定了现代口腔种植学的基础，也彻底改变了之前的传统修复的方法。这一理论也在随后的临床研究中得到了许多学者的验证[5-7]。

1.2.2 患者满意度高 种植修复和传统修复是牙列缺损临床治疗中两种常见的修复方式，与传统义齿修复相比，种植义齿是以人工植入牙根为支撑，固位稳定性更佳，并能更好的恢复咀嚼效能，减少或免除基托提高了患者使用舒适感。孙斌等[8]对种植修复患者的主观满意度进行VAS 评分，结果显示缺牙患者对于种植义齿修复的满意度较高，这种较高的满意度主要源于种植牙良好的咀嚼功能。田敏等[9]从发音、美观、清洁方便程度、舒适度、咀嚼功能及是否敢使用种植牙咬物等13 个方面对种植支持冠桥修复患者的主观满意度进行VAS 满意度评分，结果发现采用种植支持冠桥修复方式可以获得较高的患者满意度，但是即刻种植、螺丝固位、食物嵌塞会影响患者的主观满意度。多项研究发现[10-12]，在舒适度、咀嚼功能、固位功能等方面，种植义齿修复优于传统固定修复。

1.2.3 临床疗效良好 为提高种植体和骨组织之间的结合能力，提高临床效果，钛种植体的表面改进处理一直是学者们研究的重点方向。钛和钛合金是目前临床中应用最多的种植材料，虽然具有良好的生物相容性和力学效能，但是钛作为惰性金属不具有促进骨组织增殖的能力，目前有研究表明可以通过喷砂对钛种植体表面进行处理，从而增加钛种植体表面的骨结合能力。Valverde GB 等[13]发现可以通过调节喷砂介质颗粒度及喷射速率来改变钛种植体表面的形态和粗糙度，从而促进种植体表面和骨组织结合。Linez-Bataillon P 等[14]证实可以通过对钛种植体表面进行多级粗糙面的处理来增加钛种植体表面和骨组织的结合能力。贺平等[15]对潜入式种植进行了回顾性研究，结果显示根据Wheeler 种植体存留率的标准，研究组种植体十年存留率为96.65%，表明潜入性种植具有长期稳定的临床效果。还有一系列研究对种植术后短期的疗效也进行了追踪调查[1，16，17]，结果均发现种植修复临床效果显著。Beschnidt SM等[18]研究了种植体的生存率，结果显示种植体完成上部结构修复后5 年的生存率为98.6%，平均牙槽嵴骨丧失（0.28±0.60）mm，提示利用种植修复牙列缺损具有较好的临床疗效。

1.2.4 防止牙槽骨吸收 在临床治疗中，拔牙后的牙槽窝区域丧失了功能性刺激，拔牙位点的剩余牙槽骨会进行骨改建然后发生骨吸收，最终导致牙槽骨高度和宽度减少。在缺牙区植入人工牙根后，咀嚼压力可以直接通过人工牙根传导到颌骨，这能延缓牙槽骨的吸收，正常的压力刺激可以防止牙槽骨进行性吸收和萎缩[5]。贾胜男等[19]对下颌“All-on-4”种植即刻固定修复后骨组织生物学改建模式进行了研究，发现“All-on-4”种植即刻固定修复方式可改变下颌无牙颌剩余牙槽骨吸收改建的过程与模式。程超等[20]对即刻种植与延迟种植术后牙槽骨吸收情况进行了分析，结果显示即刻种植2 年后牙槽骨吸收程度轻于延迟种植者。

1.2.5 减少术后并发症 种植体周围软硬组织炎症感染是种植术后常见的并发症之一，金黄色葡萄球菌是口腔感染常见的致病菌。有学者通过对种植体表面进行改性处理来增加种植体表面的抗菌作用。Du Q 等[21]在微弧氧化涂层中加入锌、钙和磷元素来优化进种植体表面性能，处理后的种植体表面不仅显示出良好的诱导磷灰石沉积能力，还具有良好的抗菌能力，尤其是对金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌。还有研究表明口腔种植修复术对龈沟液中炎症因子有影响，曾惠友等[2]对200 例牙列缺损的患者进行种植修复后发现龈沟内的IL-2、IL-8 水平均降低。常忠福等[22]对种植术后和传统修复术后龈沟液内TNF-α、IL-6 水平进行研究，结果表明种植修复和传统修复术后龈沟内TNF-α、IL-6 水平均较治疗前减少，种植修复术后6 个月TNF-α、IL-6 水平显著低于传统修复。这些研究均提示种植修复能减少术后并发症，有利于提高治疗成功率。

2 种植修复的局限性

2.1 种植术的并发症 ①种植外科并发症：Rick F 等[23]指出，在种植术中可能由于术前对术区牙槽骨测量错误、颌骨生理解剖结构掌握不够彻底或者术中操作不当等原因造成以下并发症：术中出血、损伤神经、损伤上颌窦、误吞器械或植体、颌骨骨折及损伤邻牙。②种植修复并发症：研究认为[24-28]，在种植修复中，会因为金属材料疲劳、冠（桥）设计不合理、负荷压应力过大或硅橡胶取模时转移杆没有完全就位等因素造成：种植基台脱落或折断、螺纹滑丝或螺钉松动、种植冠（桥）无法戴入就位、种植冠（桥）折断及崩瓷。③种植修复后并发症：种植术是否成功主要取决于患者术区局部及全身情况、医生技术以及患者术后自身的日常维护。患者术后口腔卫生维护不当、术中器械污染、修复体粘接剂未去除干净、种植修复设计不合理导致食物嵌塞、负荷压力过大等因素均会造成种植修复后并发症，主要包括种植体周围黏膜炎、种植体周围炎、种植体周围骨丧失[29]。

2.2 种植术的风险因素 种植牙是以骨结合理论为生物学基础的外科手术，任何影响骨结合和伤口正常愈合的局部或全身因素都可能会导致种植失败。随着种植技术的普及和推广，临床上选择行种植修复的老年患者比例逐渐增加，老年人可能患有各种基础性全身疾病，有些疾病甚至是种植术的绝对禁忌症，因此在临床诊疗过程中对患者治疗方案的选择要谨慎，在确定行种植修复前必须对患者的身体状况进行严格的评估。常忠福等[22]将影响骨结合的全身疾病分为风险因素和高风险因素，其中高风险因素包括：患有严重的系统性疾病、患有获得性免疫缺陷综合症、正在口服皮质类固醇药物、肿瘤化疗药物、患者医从性不佳。风险因素包括正在接受放射性治疗、患有严重糖尿病、凝血机制障碍、吸烟严重者。

2.3 经济因素 种植牙的费用相对传统修复而言较高。首先，人工牙根的制造成本较高，不同种植系统之间由于制作工艺的不同价格也不等。其次，骨条件不佳的患者在常规种植牙基础上需要附加引导骨组织再生术或上颌窦底提升术等，相应的也会增加附加手术和额外生物材料的费用。尤其是半口或全口牙列缺失患者，往往因为长期缺牙骨条件较差导致种植难度较大，临床上常结合3D 打印导板技术进行半口或全口种植，总计费用比传统活动义齿修复费用高，而高额的费用也是患者选择传统修复的主要原因之一。

3 传统修复对种植修复的补充

尽管种植义齿相较传统修复而言具有许多优点，但是种植义齿修复并不适合于所有的牙列缺损患者。近年来种植外科和种植体的设计与处理技术不断的改进，拓宽了种植术适应症，使得种植修复具有良好的治疗效果和患者满意度，也逐渐成为了目前临床医生和患者的首要选择。但是种植修复有着严格的适应症、相应的风险因素、昂贵的费用，以及这一技术对医生技术要求、术后定期维护的要求较高等，并不适用于所有的患者。在以下3 种情况下，传统修复比种植修复更合适：①缺牙区邻牙同时需要进行全冠修复治疗时，在这种情况下进行固定桥修复能取得一举两得的效果；②种植牙手术属于有创口性外科操作，对医生的技术及手术过程中的无菌环境及术后定期维护要求较高，在医疗条件、设施不完善的边远地区或经济稍落后的乡镇，可以优先考虑传统义齿修复；③患者出于对种植修复的并发症、风险因素及费用等因素的顾虑，更愿意选择传统修复。

4 总结

随着社会的进步，传统的机体健康模式已不再适用，新型的医学模式要求从生物、心理、社会3 方面综合考虑。新的医学模式也在临床诊疗中带给口腔修复科医生启示，修复体并不仅仅只是一副行使功能的“假牙”，而应该被看作是一个治疗装置，患者通过此装置能够恢复咀嚼和美观功能，并且能满足自身的社会心理需求。医师应该根据患者自身的实际情况，从患者的主观需求等因素和客观因素出发，最终制定出最适合患者自身实际情况的修复方案。