先天性二尖瓣狭窄行二尖瓣置换术患儿的围术期护理

2021-11-30施凤双唐晓敏李柳青陆钰婷

护理与康复 2021年3期

施凤双，唐晓敏，李柳青，陆钰婷

浙江大学医学院附属儿童医院(国家儿童健康与疾病临床医学研究中心)，浙江杭州 310052

先天性二尖瓣狭窄是由于瓣膜结构发育异常而导致的左心室流入道梗阻的一组罕见先天性心脏瓣膜病变，发病率约占先天性心脏病的0.21%～0.42%[1]，典型症状表现为呼吸困难、咳嗽以及反复发作的肺部感染等。二尖瓣置换术是利用人工机械瓣膜或人工生物瓣膜替换病变或异常二尖瓣的一种手术方式，也是治疗二尖瓣病变较为复杂且难于成形修复的病例最有效的手术方法[2]。儿童二尖瓣置换术较之成人心脏手术有更高的手术风险和死亡比例，术后可能并发低心排综合征(LCOS)、左室破裂等并发症，国外报道其手术死亡率为10%～20%[3]，而国内的相关报道和研究较少，给围术期护理带来较大的挑战。2019年6月，浙江大学医学院附属儿童医院心脏外科收治1例先天性二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全、三尖瓣重度反流、重度肺动脉高压患儿，经手术治疗和护理后患儿康复出院，现将护理经验报道如下。

1 病例简介

患儿，女，13岁3月，因“咳嗽、胸痛1月，发现心脏杂音20余天”于2019年6月14日收治入心脏外科。入院时意识清，精神可，口唇呈暗红色，间断咳嗽；测量生命体征示体温39.8℃，心率102次/min，呼吸24次/min，血压112/67 mmHg，经皮血氧饱和度(SpO2)96%，体质量34.3 kg；心脏听诊：心律齐，心尖搏动增强，可闻及收缩期及舒张期杂音，胸骨左缘第2～3肋间可闻及舒张期吹风样杂音，胸骨右缘第3～4肋间可闻及收缩期杂音。患儿平素体质差，剧烈活动后出现胸闷、心悸，严重时伴呼吸急促、嘴唇紫绀、眼前黑曚，休息后症状可缓解，有蹲踞史，无晕厥史。实验室检验示白细胞计数15.84×109/L，中性粒细胞85.4%，超敏C反应蛋白43 mg/L。心脏超声检查示二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全(瓣口面积1.08 cm2)，左房明显增大，右房、右室扩大，三尖瓣重度反流，重度肺动脉高压(估测肺动脉收缩压约87 mmHg)，主动脉瓣及肺动脉瓣轻度反流，主动脉内径偏小，冠状静脉窦扩大。入院时主要诊断为二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全、三尖瓣重度反流、重度肺动脉高压。入院后予积极降温、控制感染及完善术前检查，入院5 d后患儿体温控制至正常范围，复查白细胞计数9.86×109/L，超敏C反应蛋白13 mg/L。6月20日在全麻下行二尖瓣置换术，术中见二尖瓣狭窄融合呈“鱼口”状，复跳后患儿出现左心心功能不全，左房压增高(19 mmHg)，气管插管内出血，予调整多巴胺及肾上腺素等血管活性药物和呼吸机参数后仍不能脱离体外循环，遂予行体外膜肺氧合(ECMO)支持，术后带气管插管与心包引流管转入心脏监护中心(CICU)治疗。术后患儿心包引流量偏少，术后18 h仅155 ml，且近1 h未见明显液体引出，监测血压57～68/39～51 mmHg，发生LCOS，考虑心包填塞可能，拟行纵隔清创术。术中见左房后壁持续出血，遂予ECMO转体外循环下左房后壁修补术，术后停体外循环顺利，血压回升至91～105/55～67 mmHg，继续转CICU治疗。术后第2天起给予华法林2.5 mg/d鼻饲抗凝治疗；术后第4天顺利撤除呼吸机，改面罩吸氧，流量5 L/min；术后第6天，停血管活性药物、拔除胃管，转回心脏外科治疗，予持续心电监护，持续鼻导管1 L/min吸氧，遵医嘱予亚胺培南西司他丁钠和盐酸万古霉素抗感染，氢氯噻嗪、螺内酯利尿，磷酸肌酸钠、复合辅酶Q10营养心肌以及雾化吸入等治疗，每日监测凝血功能，并根据国际标准化比率(INR)调整每日华法林剂量；术后第9天拔除心包引流管、停鼻导管吸氧；术后第10天停心电监护；术后第13天，患儿主诉头痛、视力模糊，测心率136次/min，血压152/96 mmHg，予急诊行头颅CT及心脏超声检查，结果均未见明显异常，遵医嘱予甘油果糖静脉滴注，降低颅内压，改善脑部微循环；术后第15天停甘油果糖，改卡托普利片口服，患儿血压维持在正常范围；术后第16天，患儿凝血功能结果出现危急值，凝血酶原时间(PT)为68.9 s，INR为5.64，遵医嘱予维生素K1肌内注射，并调整华法林剂量为4 d一周期，即前3 d口服1 mg/d，第4天口服1.5 mg/d；术后第28天，已连续监测3个华法林周期，患儿PT、INR值及活动度均达到治疗标准，病情平稳出院。出院后1个月、3个月和6个月患儿返院复查心脏超声和凝血功能，显示心脏瓣膜及功能恢复良好，凝血功能在抗凝治疗标准范围内，未出现出血或栓塞，活动量改善。

2 护理

2.1 术前护理

本例患儿入院时即存在肺部感染，表现为间断性咳嗽和发热，最高体温达40.2℃，白细胞计数15.84×109/L，中性粒细胞85.4%，超敏C反应蛋白43 mg/L。入院后给予保护性隔离，单人单间并限制探视人数，避免患儿与有上呼吸道感染的人员接触。遵医嘱予布洛芬混悬液口服降温；予吸入用布地奈德混悬液2 ml+乙酰半胱氨酸3 ml+吸入用异丙托溴铵溶液1 ml雾化吸入，3次/d；予盐酸头孢替安30 mg/kg，2次/d抗感染治疗。每日加强体温评估，每4 h测量体温1次，记录热峰变化以及有无呼吸急促、寒颤等伴随症状，药物降温后30 min复测体温，观察降温效果及有无伴随出汗等，告知家长予及时擦身更衣，防止受凉。经上述处置，患儿入院5 d后体温维持在正常范围，咳嗽减少，复查白细胞计数9.86×109/L，超敏C反应蛋白13 mg/L，胸部X线摄片提示两肺渗出性改变好转。患儿术前心脏超声提示重度肺动脉高压(估测肺动脉收缩压约87 mmHg)，因此嘱患儿避免剧烈活动，严格卧床休息，各项护理操作需取得患儿配合，预防肺高压危象。积极完善术前检查，并根据患儿的年龄及性格特点提供个体化的心理护理，为其树立积极应对手术的信心。本例患儿配合完成各项检查，等待手术。

2.2 术后护理

2.2.1ECMO护理

ECMO是近年来重症医学发展的重要的挽救性生命支持技术，能够为严重心肺功能衰竭的危重症患者提供部分或全部持续体外生命支持。本例患儿术后发生严重LCOS，无法撤离体外循环，故予ECMO生命支持18 h，运行期间做好管路护理，每班测量ECMO导管的外露长度，防止管路扭曲、移位或脱出；每小时观察导管和氧合器有无异常抖动，如有静脉端导管跳动，则提示静脉血流量不畅；每小时使用手电筒照射检查氧合器有无血栓，如有血栓及时报告医生；密切观察各治疗参数的变化，持续监测中心静脉压(CVP)、血压及血氧饱和度，血氧饱和度需维持在95%以上；2 h监测膜前血气分析1次并及时纠正；每小时统计出入量，保持出入量平衡和内环境的稳定；密切观察有无出血倾向，1～2 h测定活化凝血时间1次，根据所测值报告医生调整肝素用量；每小时观察并记录患儿四肢动脉情况，注意有无缺血、僵硬、皮肤发白等情况；每班使用格拉斯哥昏迷量表(GCS)评估患儿意识状况。本例患儿在ECMO运行期间未发生血栓、空气栓塞等情况，术后第1天成功由ECMO转体外循环下再次行手术治疗。

2.2.2循环系统管理

有效的循环系统管理是维持患儿生命体征稳定以及降低术后早期死亡率的重点[4]。本例患儿经历2次体外循环下开胸手术，术后遵医嘱予静脉泵入多巴酚丁胺3～5 μg/(kg·min)、肾上腺素0.01～0.20 μg/(kg·min)、氯化钙1 ml/h心功能支持。血管活性药物使用期间30 min～1 h巡视1次并记录余量，保证静脉通畅及走速精确，并密切观察患儿心率和血压有无波动。患儿术后第5天循环系统趋于平稳，逐量降低血管活性药物剂量，术后第6天停药。维持患儿液体进出平衡，严格记录24 h出入量，每日液体摄入量根据引流液及尿量，量出而入。患儿术后遵医嘱予螺内酯1.5 mg/kg及氢氯噻嗪1.5 mg/kg口服，2次/d；呋塞米1 mg/kg静脉推注，每4 h 1次，转入心脏外科后改为每8 h 1次。术后第7、第8、第9天患儿的总出量分别为2 420 ml、2 637 ml、2 535 ml，静脉及饮食液体摄入总量分别为2 283 ml、2 490 ml、2 357 ml，均控制为良好的轻微负平衡。术后第10天起，结合患儿心功能恢复情况，遵医嘱将呋塞米逐步减少频次，并于术后2周停用。瓣膜置换术后对电解质特别是血钾的要求较严格，要预防低钾造成的室性心律紊乱，因此利尿期间常规给予钾的补充，0.5 ml/kg口服，2次/d，并注意有无腹胀、四肢无力等低钾表现。通过严格的血管活性药物和进出量管理，本例患儿左房后壁修补术后循环稳定，未出现低钾及心律失常。

2.2.3并发症的观察及护理

2.2.3.1 LCOS

LCOS是心脏术后早期心排血量降低，体静脉、肺静脉充血及体循环血量不足，不能满足器官灌注而出现的临床综合征，表现为心动过缓、低血压、少尿、肝脏肿大或心搏骤停等。瓣膜置换患儿多因术前心功能较差、前后负荷异常、心脏扩大、瓣膜置换时心肌缺血低氧及再灌注损伤等因素，易发生LCOS[5]，因此二尖瓣置换术中及术后需密切关注患儿左房压、CVP、血压、血氧饱和度、心律及心率等，观察气管插管痰液颜色及尿量等，尿量需>1～2 ml/(kg·h)，若患儿出现表情淡漠、意识差、末梢循环差、脉搏弱、四肢湿冷等现象时,应考虑LCOS，立即报告医生并全力配合医生予升压、纠正酸中毒等处理，同时注意保暖。本例患儿第1次体外循环手术结束时发生LCOS，左房压增高(19 mmHg)，气管插管内出血，心率42次/min，血压59/37 mmHg，予调整呼吸机参数及调整血管活性药物升压等处理后仍不能脱离体外循环，遂予ECMO支持,手术结束时心率88次/min，血压97/53 mmHg。

2.2.3.2 左室破裂

二尖瓣置换术后左室破裂是一种严重的并发症，其发生率为1.2%(0.5%～2.0%)，致死率达65%～100%。大部分左室破裂的原因是术中损伤二尖瓣瓣下结构造成，可分为早期破裂、延迟破裂以及晚期破裂[6]。一旦发生左室破裂，必须重新建立体外循环，在心脏停搏下修补破裂心脏。本例患儿术后第1天发生了左室延迟破裂，由主管护士发现患儿心包引流量减少，术后18 h仅155 ml，且近1 h未见明显液体引出，监测血压持续偏低且脉压差缩小，波动在57～68/39～51 mmHg，立即报告医生后予急诊手术，术中切开心脏后见二尖瓣机械瓣周围局部左室破损，予以缝合。因此，二尖瓣置换术后需密切观察患儿的心包引流量及性状、颜色，密切监测血压等生命体征，若出现血压下降，脉压差缩小，以及心包引流管引流量骤减或引流量>100 ml/h或3 ml/(kg·h)且连续超过3 h时，应立即报告医生，并做好再次开胸手术的准备。本例患儿经及时发现并急诊手术修补左室后，血压回升至91～105/55～67 mmHg，生命体征稳定，并于术后第9天拔除心包引流管，切口无渗血，复查无心包积液。

2.2.3.3 机械瓣功能障碍

机械瓣功能障碍发生的原因包括机械瓣自身结构损坏以及瓣周肉芽组织异常增生、血栓形成等，其中血栓形成是导致机械瓣功能障碍最常见的原因，表现为突然晕厥、血氧饱和度急剧下降、听诊人工瓣膜音消失等，一旦确诊需立即再次手术[7]。因此，二尖瓣置换术后需规范进行抗凝治疗，避免血栓形成等不良因素的发生。在护理过程中，要求每班护士使用听诊器听诊心率，每次听诊时间>1 min，仔细听诊心音，如果在听诊过程中发现异常噪音，可能为发生急性卡瓣，需立即报告医生，采取心前区按压等急救措施，并迅速完善术前准备，将患儿送至手术室，急诊开胸手术是救治机械瓣功能障碍的唯一措施。本例患儿术后未出现该并发症。

2.2.3.4 术后高血压

二尖瓣置换术解除二尖瓣狭窄，本例患儿术后肺动脉压力由术前87 mmHg降至48 mmHg，但由于术后恢复时间长，每日需要有创采血监测凝血功能等，患儿情绪波动较大，术后第13天发生暂时性高血压，主诉头痛、视力模糊，监测最高血压为152/96 mmHg，予查头颅CT及心脏超声均未见异常，遂予甘油果糖10 ml/kg静脉滴注，每12 h 1次，改善患儿症状，同时控制输液量，4 h监测血压1次，观察降压效果及有无头晕等不适主诉，并对患儿进行焦虑量表评估，结果显示患儿存在中度焦虑，邀请心理专科护士会诊，经过专科护士的开导和指引，患儿的焦虑症状逐步减轻。考虑患儿术前即存在重度肺动脉高压，术后不可将血压降至过低,以免影响心、脑、肾供血，故术后第15天停甘油果糖，改卡托普利片0.3 mg/kg口服，3次/d，共持续5 d，期间血压维持在110～115/69～75 mmHg，患儿主诉头痛缓解，无视力模糊。患儿服药期间未出现明显不良反应，停药后血压无反弹，出院当日血压为106/67 mmHg，情绪稳定。

2.2.4抗凝管理与用药护理

相关研究显示，二尖瓣置换术后正确的抗凝治疗是降低出血和血栓栓塞事件发生率以及提高术后远期疗效和生存率的重要措施[8]。但由于儿童患者依从性和生长发育的原因，长期坚持服药和凝血功能监测都面临较大困难，因而开展个体化的抗凝管理与用药护理是本例患儿术后护理的重点。本例患儿进行二尖瓣机械瓣置换，采用华法林终身口服抗凝。华法林为双香豆素类中效抗凝剂，其作用机制为竞争性对抗维生素K的作用，具有抗凝和抗血小板聚集的功能[9]。二尖瓣置换术后抗凝要求PT维持在正常对照值的1.5～2.0倍，活动度35%～50%，INR 1.5～2.0[10]。本例患儿术后第2天开始服用华法林，起始剂量为2.5 mg/d，以后每日根据PT和INR值进行剂量调整。留置胃管期间由护士鼻饲喂药，拔除胃管转回普通病房后，由护士每天定时发药，并确认服药到口。同时给家长发放口服华法林宣教手册，告知患儿及家长保持饮食结构的相对平衡，避免过多食用富含维生素K的食物，以免使华法林作用下降；密切观察有无出血倾向，如鼻腔出血、牙龈出血、血尿等；做好生活护理，尽可能避免创伤出血，使用柔软牙刷，不抠鼻。本例患儿术后第16天凝血功能出现危急值，PT 68.9 s，INR 5.64，无口腔黏膜出血及血尿，予维生素K10.5 mg肌内注射，并根据近2周的PT和INR结果，将华法林剂量调整为4 d一周期，即前3 d口服1 mg/d，第4天口服1.5 mg/d。连续监测3个华法林周期，术后第28天，患儿PT 24.6 s，INR 2.05，且3个周期的活动度在40%左右，达到治疗要求并保持稳定，予出院。

2.3 出院指导

向患儿及家长强调家庭护理在康复中的主导作用，鼓励其配合长期随访管理，共同促进患儿健康。出院当日向家长提供主管医生及随访护士的联系方式以及科室微信公众号，并做好健康宣教。每日按时口服华法林，不可漏服，不与阿司匹林、非甾体抗炎药等同时服用，以免增加出血风险；本例为女性患儿，正值青春发育期，因此告知服药期间若月经量明显增多，可减少1/4剂量，经期结束后再恢复至原来的剂量；活动量由少到多，避免剧烈活动，防止外伤，逐步适应学习和生活；每周复查1次凝血功能，连续4周稳定后则每月复查1次，根据结果及时调整华法林剂量；遵医嘱定期复查，若有不明原因发热、气急、头晕、鼻腔黏膜出血或血尿等异常立即就诊。本例患儿出院后1个月、3个月和6个月返院复查心脏超声，左室射血分数(LVEF)分别为0.67、0.70、0.73，左心室舒张期末内径分别为33 mm、36 mm、36 mm，显示心脏及瓣膜功能恢复良好，三尖瓣仅有轻度反流，肺动脉压力由术后48 mmHg降至37 mmHg，复查PT为23.4 s、27.6 s、24.8 s，INR为1.96、2.29、2.03，未出现出血或栓塞等并发症，活动量改善，基本恢复正常生活。