婴幼儿先天性肥厚性幽门狭窄经口内镜下幽门肌切开术的围术期护理

2021-11-30吴文静李亚红段茹歌郑红娟

护理与康复 2021年3期

李荣,吴文静,李亚红,段茹歌,郑红娟

1.西安市儿童医院，陕西西安 710001；2.西安国际医学中心医院，陕西西安 710100

先天性肥厚性幽门狭窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis，CHPS)是由于幽门环肌肥厚、增生，使幽门管腔狭窄而引起的机械性幽门梗阻，其发病率高居先天性消化道畸形首位[1-2]。CHPS若得不到有效治疗常并发脱水、电解质酸碱平衡紊乱、生长发育迟缓、营养不良、贫血、肺炎、败血症等,严重者危及生命[3]。经口内镜下幽门肌切开术(G-POEM)是在经口内镜食管括约肌切开术基础上，将隧道技术应用于CHPS患儿的治疗中[4],即在消化道黏膜下建立一条位于黏膜肌层与固有肌层之间的通道，切断肥厚的幽门环肌，缓解幽门狭窄。国内外关于G-POEM应用于婴幼儿CHPS的治疗报道较少。西安市儿童医院于2019年4月至9月收治4例G-POEM治疗CHPS的患儿，经过治疗和护理，患儿恢复良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组4例患儿，均符合《儿科学》中CHPS相关诊断标准[5]，男3例，女1例；年龄27～113 d，平均年龄(62.50±42.78)d；体质量1.73～4.50 kg，平均(3.39±1.18)kg。

1.2 手术治疗方法

采用气管插管全身麻醉，患儿取仰卧位，头偏向左侧，内镜H290(外径8.9 mm)带透明帽经口进入胃腔，无菌等渗盐水反复冲洗胃腔，幽门狭窄无法通过，距幽门4 cm胃大弯侧行黏膜下注射靛胭脂等渗盐水，用高频电刀横行切开黏膜3 cm,暴露黏膜下层。用透明帽将黏膜推开，使用高频电刀在黏膜下层与固有层之间分离。建立隧道至幽门口，用高频电刀纵行全层切开环形幽门肌至幽门口，吸净隧道和胃内液体，冲洗并使用热活检钳电凝创面出血点和小血管，退镜至隧道口，使用钛夹缝合黏膜切口，退出内镜，换用内镜XP-290(外径5.8 mm)进镜观察，幽门口较前明显松弛，顺利通过幽门到达十二指肠降段，内镜直视下经口在导丝引导下置入8Fr空肠营养管，送入幽门,外固定妥当，再经左侧鼻孔置入8Fr胃管至胃腔，外固定妥当，连接胃肠减压装置。

1.3 结果

4例患儿手术顺利，术后第2天均开始经空肠营养管泵奶喂养，平均住院(14.25±9.14)d，留置胃管(13.75±4.79)d，留置空肠营养管(16.75±9.22)d，完全经口喂养时间(18.75±9.22)d；随访3～8个月，喂养后未见呕吐，复查胃镜：幽门黏膜光滑，开闭自如，内镜H290(外径8.9 mm)可顺利通过。

2 护理

2.1 术前护理

完善术前检查：血常规、凝血功能、肝功能、心电图、胸部X线摄片和上消化道造影检查。手术前1 d给予禁食、胃肠减压、头孢类抗生素抗感染、建立双路静脉通道、输注静脉高营养液体。

2.2 术中护理

患儿均置于辐射床上，根据体温调节辐射床温度，使患儿体温维持在36.5～37.0℃。密切监测心率、呼吸、血氧饱和度、血压等生命体征的变化。术中传递器械时注意无菌操作避免器械污染。建立隧道前，协助医生吸尽胃内残留液体，用无菌等渗盐水反复冲洗胃腔。由于婴幼儿十二指肠黏膜比较薄弱，内镜下胃部手术可能造成固有肌层的全层损伤而发生穿孔，常见的并发症包括纵隔及皮下气肿、气胸、气腹等[6]。4例患儿在分离黏膜下层和固有层时均出现穿孔，腹胀明显，立即在剑突下给予无菌穿刺针放气，待患儿腹胀缓解后建立隧道。4例患儿术中均未出现纵隔气肿和气胸，未出现严重心肺功能不全等严重并发症。1例患儿手术中创面出血较多，给予静脉推注血凝酶0.5 U，后观察面色及口唇略苍白，急查血常规提示血红蛋白93 g/L,遵医嘱输入红细胞悬液0.5 U后面色恢复正常。

2.3 术后护理

2.3.1常规护理

患儿卧床休息，禁食，给予心电监护，低流量吸氧(0.5 L/min),酚磺乙胺0.125 g静脉推注止血,奥美拉唑0.6～0.8 mg/kg静脉泵入抑酸,头孢类抗生素抗感染,每4 h监测血压和血糖及静脉输注营养液等治疗。腹腔穿刺处给予无菌敷贴覆盖，避免尿液及粪便污染。术后3例患儿意识清醒、肌张力正常、呼吸道通畅、生命体征平稳，即拔除气管插管；1例患儿转入新生儿重症监护室，术后第2天撤机。撤机后均给予布地奈德雾化(3次/d)减轻喉头水肿。

2.3.2并发症的观察与护理

由于十二指肠球部血供丰富，隧道建立过长或幽门肌切开过长过深，可能会导致术后穿孔[7]；术中切口止血不彻底可引发术后出血；幽门肌分离不全或水肿会致呕吐；手术损伤可能会造成应激性高血糖，术后患儿禁食，静脉营养补液不足可能会发生低血糖；消化道非无菌管腔，手术可能会引起黏膜下组织的感染，甚至纵隔或肺部感染[8]。术后密切观察患儿意识和皮肤颜色，观察有无腹胀、腹痛、便血、呕吐等情况，如发现异常及时报告医生，必要时联系外科会诊。观察患儿感染指标如血常规、超敏C反应蛋白、降钙素原，观察患儿有无持续发热。3例患儿手术日夜间及术后第1、第2天均有发热，体温波动在37.8～38.2℃，给予温水擦拭后恢复至正常范围。1例患儿一过性血糖高(16.5 mmo/L),考虑术后应激所致，未做特殊处理，1 h后复测血糖5.6 mmol/L。1例患儿术后第3天出现低血糖(1.9 mmo/L),给予10%葡萄糖注射液2 ml/kg静脉推注、空肠营养管泵奶后血糖正常(3.4 mmo/L)。4例患儿大便均为黄色糊状便，未见黏液便及血便。

2.3.3管路及饮食的护理

术中用3M棉柔胶带固定妥当空肠营养管和胃管，标记好外露刻度，防止打折、脱落。禁食期间给予等渗盐水棉签清洁口腔和鼻腔。早期肠内营养支持有助于改善消化道功能，维持消化道黏膜血运水平[9]。术后第2天复查立位胸部X线摄片及上消化道造影无异常给予经管道喂养，营养管管头一般位于空肠近端，喂养之前检查刻度记录，确保管道处于正确位置，患儿取半卧位，经空肠营养管5 ml/h试泵入温水，无呕吐、腹痛及便血后泵入1∶1稀释奶，为了防止奶液变凉，将泵奶延长管包裹于毛巾内，置于热水袋上。根据患儿肠道耐受程度逐渐过渡到生理需要量时，即可拔除营养管。本组患儿术后拔除胃管时间(13.75±4.79)d。1例患儿术后第1天胃肠减压引流出50 ml血性液体，考虑术后应激状况，静脉推注酚磺乙胺0.125 g止血，第2天未引流出血性液体。2例患儿出院前行消化道造影检查无异常后给予经口喂养，无呕吐后拔除空肠营养管；告知家长经口喂养时，患儿取头高脚低位，避免呛奶及反流，喂奶后将患儿抱起轻拍背部以排出胃内积气。2例患儿出院后继续给予空肠营养管泵奶。

2.3.4出院宣教

告知家长出院后1～2周按时随访，观察患儿精神状态以及喂奶后有无呕吐、腹胀、黏液便、血便，如有异常及时就诊。喂奶后患儿如有呕吐将其头偏向一侧，及时清理呕吐物防止误吸。空肠营养管泵奶时，指导家长每次喂养时注意手卫生，观察刻度，查看导管有无移位，喂养前后用少量温开水冲洗管道；更换固定胶带时建议两人合作，防止管道脱出；每日用等渗盐水棉签清洁鼻腔和口腔避免感染。