中日医疗会话分析研究：对比与展望*

申 颖 张 兴

通信作者：张兴(1971-)，男，博士，教授，研究方向：日语语言学、中日语言对比。E-mail:zximt@qq.com

近年来，我国出台了不少医疗改革政策，患者就医条件得到了较大改善，但各地还会偶发医患纠纷，有时甚至是极端事件。如何解决医患矛盾、建立和谐医患关系仍是摆在我们面前的重要课题。医患交际作为医患关系中最重要、最根本的一环，贯穿始终。会话分析(conversation analysis)是20世纪60年代出现于美国的一种社会学研究方法。以Sacks为中心的学者在民俗方法学(ethno-methodology)和Goffman的互动秩序(interaction order)理论的基础上，融入人类学、语言学等多学科领域的知识，发展和确立了会话分析的研究方法[1]。会话分析植根于社会学，不同于以演绎法为特点的语用学[2]，它是以发生在自然环境下的互动中的交谈(talk in interaction)为语料，找到会话或交互行为的结构及其规律，探讨其背后社会秩序的一种归纳式的定性研究方法。串田秀也[3]把19世纪80年代至今会话分析基础研究以外的主要研究成果归纳为“公共机构性会话分析”“多模态会话分析”“交互行为和语法”三大类。医疗会话分析作为公共机构性会话分析之一，主要研究医患交际参与者如何在序列组织、整体结构、话轮设计、社会认知和社会关系等方面处理医院这一社会机构的方方面面[4]。

医患交互行为直接影响我们对医疗服务的理解与认识，随着医疗机构对医患交互行为的重视，会话分析对医学研究领域的贡献还将会进一步增强[5]。日本作为世界上有着“高品质医疗服务”的国家之一，其医疗会话分析的研究成果不仅能在一定程度上反映日本真实的医患关系，也有较高的学术参考价值。因此，本文在概述国内医疗会话分析研究成果基础上通过剖析二十年来日本医疗会话分析领域的研究现状，找出两者的差异，以期为我国医疗会话分析研究提供参考和经验借鉴。

1 中日医疗会话分析研究回顾

1.1 国内医疗会话分析研究概述

国内对会话分析理论的介绍始于20世纪90年代，系统性的研究多集中在汉语语境下的日常会话领域。关注医患互动的具体过程，聚焦医患交互行为的研究并不多，其中以于国栋等[6-9]、王楠[10]最具代表性。基于中国和西方在社会文化与医疗体制方面的差异，于国栋团队的系列研究在参考西方相关理论和研究成果的基础上，主要探讨了产检中信息发出者和信息接受者与“回述”之间的关系[6]，以及医生和孕妇之间“建议序列”的特点和出现原因[8]。除此之外，该团队的研究还从医患交际中“极致表达”的交际功能和序列特征[7]、儿科病情询问的会话分析、第三方病情陈述的会话分析、医患交际中非适宜提问及敷衍的序列研究[9]等多角度出发对国内实际情景下发生的医患交际作了较为系统的探究。王楠[10]关注儿科诊疗中处方药物决策过程中医生的建议行为，其研究主要关注6岁～12岁急慢性呼吸道感染疾病儿童患者的就诊内容，从序列组织出发对医生处方建议行为的模式进行分析，讨论了其背后文化、交际等一系列可能的因素。该研究成果填补了汉语语境下医疗决策行为的会话分析研究空白。

此外，还有如刘兴兵[11]，陈海庆等[12]，杨石桥[13]，牛利[14]，杨子等[15]也基于汉语医患会话的真实录音语料，分别从医患之间的权势不对等、医患会话的结构模式、修正机制、医患沟通障碍、第三方陪同就诊等角度出发探讨了医患交际中各阶段的序列结构特征，研究成果为医患双方、医疗政策的制定者以及相关领域的研究者提供了参考。

1.2 日本医疗会话分析研究概述

近二十年来，Drew、Heritage、Maynard等会话分析领域的知名学者多次访日，很多日本学者也前往美国交流学习，直接受教于会话分析开创者之一的Schegloff教授和有着“医疗会话分析之父”之称的Heritage教授，对会话分析基本理论和研究方法的理解较为深入[16]。近年来日本发表了不少涉及医疗会话分析学科建设与发展前沿的学术论文，出版了导论性的专著，翻译了西方经典论著。研究主要聚焦在医患会话分析领域，也涉及一些护患会话分析。医患会话分析主要涉及产科、妇科、精神科、急诊科等极具代表性的科室，主要研究多模态视角下的医患交互行为。护患会话分析主要研究护士与患者的“医嘱”会话结构。

多模态视角下的医患交互行为主要集中在产科、妇科等女性医疗领域。西阪仰等[17]用3年时间收集了8个医疗机构22例医务人员对患者进行问诊及检查过程的录像资料，运用会话分析的研究方法从“工具参与的医患交互行为”以及“女性医疗中医患交互行为背后的社会秩序”这两个角度出发，研究和揭示了在技术(B超)和非技术(阴道触诊)手段参与的女性更年期和不孕不育治疗等女性医患交互场景下，医患双方如何通过交互行为达到交际目的，如何共同构建社会秩序的过程。其中，西阪仰[18]关注医务人员通过B超实时向孕妇介绍显示器中胎儿部位时特有的“指示表现”，在会话中出现的序列位置和序列结构特征，揭示了B超触头所接触的孕妇腹部(触觉)、显示器画面中孕妇子宫内胎儿的画面(视觉)以及分散在空间中的其他行为(视线、脸部和上身的朝向等)，如何与平行发生的会话一起构建医患交互行为的这一过程。高木智世[19]指出，在妇科更年期综合征的诊治过程中，医患之间在语言、身体和非身体交际模态协同下，共同执行了医患交互行为，体现了语言和非语言行为背后的社会秩序，例如，医生耐心倾听，并在交谈中详细记录患者对病情陈述的这一行为、医生与患者一边使用“これ(这个)”“それ(那个)”等指代词指示记录本上所涉及的内容，一边和患者讨论曾患厌食症的经历与当前症状的相关性这一过程、还有医生指着记录本上的某一部分进行发言这一行为等。有些研究还提及在治疗不孕不育症和产检时的一些情况，例如，医生给出治疗建议的序列结构[20]，在医生进行B超产检和助产士测量腹围、宫高时，孕妇往往会采用间接方式提出自己担心的问题[21]等。此外，西阪仰[22]还收集了10个医疗现场28个案例的录像资料，研究了在医疗社会化大背景下，胎儿、他人或自己的身体、B超等先进技术，以及女性这一角色在先进医学技术参与的涉及不孕症、产检等的生殖医疗现场，是如何被医患双方认知、体验和赋予各种意义的。其中，小村由香[23]从“感情管理”这一感情社会学的角度出发，研究了医生在B超产检时通过显示器画面与孕妇交流，对还未出世的“胎儿”使用“好可爱呀”“小嘴巴一直在津津有味地吮吸”，这些更注重孕妇感受的语言，激发了孕妇的情感，同时也起到了情感管理的作用。有些研究还涉及妇产科诊室内B超仪器的布局与医患交互的关系[24]、妇产科检查台的布置对医患交互的影响[25]、医生用基础体温表来指导患者同房时的医患交互行为特征[26]、医生在临床指导学生助产士进行标准腹部触诊时的指示表现[27]等多模态视角下的会话分析研究。这些研究结果充分体现了物质实体(B超仪器、妇产科检查台、基础体温记录表等)、交际行为的共时性(视觉、听觉、触觉等协同进行)等多模态互动分析方法在医患交际中的重要性。

此外，与“医患之间权力的不对等”“医生给出治疗建议”等传统主张不同，川岛理惠[28]收集了日本某医院急诊中心十年间的部分录像资料，指出医生向因猝死而紧急送医的患者的家属说明情况时，会通过如下方式来设计话轮达到交际目的：(1)故事性的说明方法；(2)利用可视或可感知的信息；(3)让患者家属更容易理解和接受不好的结果时，如何让“医生的权威”成为可利用的资源等。Kushida等[29]通过分析慢性精神疾病患者(抑郁症、失眠症等)区别使用“明确的请求”和“非明确的请求”来达到开药目的的话轮设计，体现了医生在给出处方时充分发挥患者主动权的重要性。

最后，值得关注的还有与“交互行为与文法”相关的研究和会话分析视角下日美医患会话的比较研究。高木智世[30]指出，“はい(是的)”具有表示郑重或作为认知标记的功能以外，在患者被赋予充分话语权的医疗咨询中，还与交际双方的交互行为相关。大瀧祥子[31]基于日美内科医疗会话(各20例)，从文化的角度出发探讨了日美在“医患之间权力不对等”方面的差异。

以永井涼子[32-33]为代表的有关护患会话分析的研究，主要从谈话交替管理、会话互动(与杂谈比较)等会话分析视角出发，对护士与患者的“医嘱”会话进行研究，为护理日语教育提供了参考。

2 中日医疗会话分析研究对比

会话分析区别于其他社会科学研究方法的最大特征就在于它对语言事实的尊重与重视[1]。这为我国医学人文以及医患交互的相关研究提供了新的理论视角。我国医疗会话分析虽取得了一些成绩，但还处于医疗会话分析研究的起始阶段。以下从模态方式、研究对象、方法、目的和内容等角度出发比较中日两国医疗会话分析的相关研究成果，旨在找出两者之间的异同之处。

2.1 模态方式

国内关于医疗会话分析的相关研究皆以汉语录音资料为语料来源，且只涉及语言交互行为部分，尚未开展系统性的多模态会话分析研究[34]。Deppermann等[35]指出，传统会话分析研究的局限性在于对交互行为的分析仅停留在语言模态层面上，忽视了会话参与者往往是从多模态维度来协同各种交际资源的。也就是说，会话参与者需结合对交际对象的观察和实际语境资源，来决定是否采用手势、表情、身势语等非语言行为来协同语言行为，语言行为和非语言行为之间体现了一种互补关系[36]。而且除了手势、表情、身势语等身体媒介外，交互行为中还包括文字、布局和各种事物在内的非身体媒介，视觉、听觉和触觉等感觉形式媒介，另外还存在方式媒介以及结构形式媒介[37]。中日两国医疗会话分析研究都关注了产检中的医患交互行为。于国栋等[6-9]的系列研究主要探讨了产检中的“回述”现象和“建议”序列，着重分析序列结构和交际功能，其研究没有触及多模态交际研究。而西阪仰等[17,22]的研究则涉及处于使用先进科技手段、医生在临床指导学生助产士进行规范腹部触诊等背景下的，孕妇的身体、胎儿、设备、环境以及视觉、触觉、听觉等多方面交织在一起的多模态交互行为。川岛理惠[28]的研究中，医生向因猝死而送医的患者的家属说明情况时，使用可视或可感知的信息进行说明等内容，皆着眼于多模态会话分析视角。从研究内容来看，交互行为中交际者的各种非语言模态和语言模态一样，会对序列组织和话轮构建机制产生很大影响。随着视频等多媒体技术的广泛应用，多模态交际研究将占据越来越重要的地位，会话中的多模态交互行为也将成为会话分析研究领域的热点。

2.2 研究对象

国内医疗会话分析的研究对象多不具备典型性和代表性。有的研究虽涉及妇科、儿科、内科等科室，但多数浅尝辄止，不同地区、不同级别的医院以及不同的科室都有着各自的特点，能否从某一角度来总结整个医疗体系会话交互行为的特点值得探讨。而且国内相关研究的语料收集时间多在半年以内或只说明语料数量没有提及语料收集时间，这导致整个论证过程缺乏说服力和实践指导意义。日本医疗会话分析的研究对象主要分布在产科、妇科、精神科、急诊科等极具代表性的科室，与性、生殖相关的妇科和产科(检查治疗的对象是极其隐私的生殖器官、不孕不育会涉及夫妻性生活等敏感话题)，发病急骤来势凶险的急诊科，诊治内容包括失眠症、抑郁症等慢性疾病的精神科等都是涉及隐私的特殊敏感科室，研究对象细致鲜明。同时，西阪仰等[17,22]使用的语料是日本妇科、产科门诊一线历时3年的真实录像资料，且分布在不同层次的10个医疗现场；川岛理惠[28]使用的是日本某急诊中心医生与猝死患者家属之间交互过程的部分录像资料，历时10年，语料的收集时间长、范围广、收集难度大。该语料在世界范围内都是极其宝贵的，其研究结论也有一定的说服力和代表性，能为特定医学领域的医患双方以及医疗决策者提供有效的参考。

2.3 研究方法

会话分析是一种归纳式的定性研究方法，但宇佐美まゆみ[38]、Heritage等[39]认为在会话分析的应用研究中，为解决特定的问题可以利用统计分析和实验等定量的方法归纳其普遍性。从统计学意义来说，抽样调查对抽取的样本有一定的要求，从会话分析的归纳特性来说，会话的秩序性有时不会直接体现出来，尽可能丰富的样本特别是偏常案例(deviant cases)是保证演绎推理逻辑性和合理性的基础[40]。国内会话分析相关研究所使用的语料从几十到上百不等，研究内容几乎没有涉及统计学意义。日本医疗会话分析的相关先行研究也几乎是以案例分析为主，仅在日美医疗对比中涉及少量的定量研究。女性生殖、性生活、流产经历、猝死急救、抑郁症等话题或隐私部位在镜头前裸露等都是异常敏感的内容，加之日本患者极强的隐私保护意识和医院极严苛的伦理审核制度，使得语料的收集相当困难。可以说语料收集时间跨度长达3年甚至10年的日本女性医疗会话分析研究和急诊中医生与患者家属的交互行为研究在一定程度上也具有较强的说服力，更广泛的定量研究，还需一个相对长的过程。以定性为主兼顾定量的分析方法，尽可能多的语料事实才能支持论证结果，才更具医学实践指导意义。

2.4 研究目的和研究内容

不管是国内还是日本医疗会话分析的研究目的主要都是运用会话分析的研究方法，对实际情景下发生的医患交际进行全面深入的审视和分析，研究和揭示医患交际的过程以及医患交际与诊断、治疗结果之间的联系，最终为改善医患关系，提升医患交际的效果提供实证研究的支持。

从具体的研究内容来看，目前，国内研究医疗会话分析的多是英语语言学领域的学者，研究内容多是对医患交际中某一阶段或某一类型的序列结构或话轮设计等进行分类和归纳，着重通过会话找到医疗会话的语言特征。有的研究虽使用了会话分析的研究方法，也对语言现象背后的社会秩序进行了探讨，但缺乏对某一特定科室医患交互行为的长期针对性研究和多模态视角下的系统性研究。研究结论欠缺普遍性，能够为医患双方和政策制定者提供的参考也很有限，可以说偏离了医疗会话分析研究的初衷。

日本研究医疗会话分析的多是社会学相关领域的学者。社会学的研究目的是通过会话分析研究日常生活中人们交际行为的潜在规则，并归纳其普遍性的特征。相关研究的重点主要集中于妇科、产科、急诊科、慢性精神病科等特定科室背景下的，包括身体和非身体媒介、感觉媒介在内在多模态医患交互行为的特点及其背后的社会秩序等方面，此外也涉及日美医疗对比研究和护患会话分析。日本医疗会话分析较早地致力于将科研成果应用到实践之中，如把护患会话分析的研究成果应用于护士教育或外国人护士教育的培训之中。除“语言模态和多模态视角下的会话分析”以外，还涉及一些“交互行为与文法”相关领域的研究。“交互行为与文法”通过交互行为的序列组织观察实际发生的自然会话，为传统语言学的文法研究提供了新的视点，代表性的研究有Ochs等[41]、Ford等[42]。日本相关领域以Tanaka[43]最具代表性，主要着眼于与交互行为有关的言语要素。在医疗会话分析中也有所涉及。高木智世[30]指出，“はい(是的)”除具有表示郑重或作为认知标记的功能以外，在患者被赋予充分发话权的医疗咨询中，还与交际双方的交互行为相关。西阪仰等[17]把医生一边使用B超触头在孕妇腹部滑动进行产检，一边把看到的内容(不是边指着显示器的画面边进行说明)向孕妇进行说明时使用的“指示表现”归纳为4种句型：位置报告[ここがXです(这里是×)]、知觉报告[ここにXが見えます(这里可以看到×)]、存在报告[ここにXがあります(这里有×)]和直示报告[これがXです(这是×)]。当语料库在语言学研究中广泛应用的今天，非语言要素直接影响了语言的认知、理解和使用，由非言语因素参与的交互行为中的文法同样值得语言学界关注。

3 中日医疗会话分析的展望

国内医疗会话分析虽取得了一些瞩目的成果，但已有的研究相对缺乏普遍性和说服力，很难对医患双方和政策制定者提供有效的参考。我们不仅需要进一步对基础理论进行补充和完善，还应对其方法论进行思考和探索，参考日本医疗会话分析领域的研究成果，尚有许多可挖掘和深入的地方。

首先，会话分析是一种社会学研究方法，但不同于传统的社会学主张，它主要研究交互行为如何被会话参与者组织，强调隐藏在会话细节背后的社会互动秩序，带有浓厚的社会学色彩[44]。因此，医疗会话分析不是对医学语言结构的归纳和总结，而要着重于对交互行为背后社会秩序的分析。为此，我们在关注话语行为的同时，也应关注会话参与者所代表的机构身份、机构语境、物质环境、医患双方的社会关系、医患间的权力不对等多方面的内容，这也是今后医疗会话分析研究发展的趋势之一。

其次，会话分析主要以交际双方的言谈应对为研究对象，但Goodwin[45]、Heath[46]等很早就开始关注对眼神、表情、身势语等多模态交际行为的研究。随着多模态研究在各学科领域的应用日渐增多，会话分析领域的学者也越来越注重多模态交际行为的研究，除时间维度和交际双方以外，多模态交际研究还涉及空间维度和物质环境等多方面，这是多模态视角下会话分析研究目前需要解决的主要问题[34]。以妇科、产科领域为代表的日本医疗会话分析研究，对先进医疗技术参与下孕妇或女性的身体、胎儿、设备、环境以及视觉、触觉、听觉等多方面交织在一起的多模态协同交互行为进行了大量深入而细致的研究，为世界多模态医疗会话分析积累了宝贵的经验，我们可以借鉴日本已有的研究经验，结合我国的实际，进一步推动国内多模态医疗会话分析的研究发展。

最后，医学人文相关研究越来越呈现出多学科、跨学科的态势与特点，我们应扩大研究视角，收集时间跨度更长、针对性更强的语料，运用定性与定量兼收并蓄的方法，关注护患会话、术前谈话等门诊医患会话以外的医疗会话领域以及“医患交互行为与文法”等语言学研究的新视角，这种突出重点、兼顾全面的医疗会话分析才能不断推动国内医疗会话分析的发展，研究成果才更具普遍性和说服力，最终为医患双方和医疗决策者提供更有价值的参考。

4 结语

本文以解决医患矛盾、建立和谐医患关系为根本立足点，对比中日医疗会话分析的研究现状，发现日本已有的研究成果除了研究目的以外，不管从模态方式还是研究的对象、方法和内容等都与我国医疗会话分析研究之间存在一定差异，其研究成果能为我国医疗会话分析提供可借鉴的宝贵经验。会话分析作为一种实证性的研究方法，在多模态视角下对医疗会话进行分析，将会对解决和缓和医疗领域医患、护患之间的矛盾作出贡献，会话分析与其他相关领域的接触研究将会为研究者提供更加广阔的研究空间。