医患共同决策何以可能*——兼论“跨主体性的能力”与“参与式教育”

蔡 昱

医疗决策经历了从“医生决策”到“患者自主决策”，再到“医患共同决策”(shared decision-making)的发展历程。具体地说，知情同意原则基础上的患者自主决策是相对于父权式医疗中的医生决策的巨大进步，然而，“以法律的形式付诸实践的知情同意，降低了医师职业精神的要求，强化医患间的相互防范和戒备，伤害了医患间的诚信特质和情感共鸣”[1]。当下，医患共同决策已经成为了医疗界的共识，它是指患方与医生共同参与到医疗决策之中，双方在信息上全面交流，在治疗方案上讨论协商并在最终治疗决策上达成共识[2]。显然，这种决策模式是一种从“主体性”到“主体间性”的范式转换，它与哲学的范式转换相吻合。同时，这种决策模式需要达成共同判断，且此共同判断须是患者的最佳利益。由此，我们自然地就会提出“医患共同决策何以可能？”的问题。本文将以作为人类判断的一般形式的“感知为……”为切入点，初步探讨(作为一种共同判断的)医患共同决策的障碍和其可能的解决路径，并以“参与即教育”的理念和逻辑为当下的医患共同决策提供辩护。

具体地说，人类的一般判断，即“感知为……”，是有中介的，最先意识到这个问题的是古希腊的苏格拉底。苏格拉底经常“游荡”在雅典城的集市，热衷于采用诘问式来帮助人们澄清和改进对道德、正义等概念的定义。原因就在于，知识是判断的中介之一，具备了越多和越正确的知识和概念的人，就会有更正确的判断。这就犹如为自己凿开的面向外界景物的窗子，凿出的窗子越多(相当于掌握的知识和概念越多)，窗户上的玻璃被擦得越干净(相当于掌握的知识和概念越准确)，就越能真切地看到外界的事物，即“感知为……”的判断就越准确。当然，人类判断的中介不仅包括知识和概念，还可能包括“狭隘的私利”“个体的经验”等，也就是说，在存在中介的情形下，“感知为……”判断本质上是“感知-(狭隘的私利下的对我的有用性)-为……”“感知-(信息、概念、知识)-为……”和“感知-(个体经验)-为……”等。显然，在这些判断中介中，很大一部分是私人性的，即缺乏普遍性，如果对它们没有意识，或处理不当，它们便可能成为(作为一种共同判断的)医患共同决策的障碍。下面，笔者将分别对这些判断的中介进行讨论，并初步探寻可能的解决路径。

1 “狭隘的私利”和“跨主体性的能力”

如果人们不能超越“狭隘的私利”，它就会成为各自“感知为……”判断的中介，即各方的判断都会透过 “狭隘的私利下的对我的有用性”这一“哈哈镜”来进行，由此，各方都将自己禁锢于“严格的私人性”中，从而无法通达他人而形成“主体间性”。“主体间性”是由胡塞尔首先提出的，后经海德格尔、伽达默尔和哈贝马斯等的努力而不断丰富和发展。哈贝马斯认为“‘自我’是在与‘他人’的相互关系中凸显出来的，这个词的核心意义是其主体间性，即与他人的社会关联。唯有在这种关联中，单独的人才能成为与众不同的个体而存在”[3]。也就是说，人的个体化与社会化是在同一过程中同时进行的，人的主体性与关系性也是在同一过程中同时并存的，我们可以将此种与个体性并存的社会性称为属人的社会性，将此种与主体性并存的关系性称为属人的关系性，即“主体间性”。进而，“主体间性”可以被简单地看作是一种伙伴式的非对象性的社会关系，在其中，双方的人格都被承认，双方都被允许按照其本性与本真需要存在与行动。同时，双方都通过将对方的需要当作自己的需要而形成的“我们”而超越了“原子式个体”的“严格的私人性”，从而相互扩展与协同创化着双方的生命。由此，我们也可以将它称为“生-生式的属人的社会关系”，将其中的个体称为“超个体的个体”或“跨主体性的个体”，它们处于“共在”的状态中。

从胡塞尔开启“主体间性”的视域到现在已有一个多世纪的时间，人类现实中的道德危机和道德滑坡却并未改善，即“主体间性”并没能成为人类生活的现实。顺此思路继续思考，之前的思想家们都忽略了作为“主体间性”现实化的阻力的(笔者在之前的系列文章中所揭示出的[4-10])“畏死的恐惧”，它是将个体封闭于“匮乏感”“恐惧感”和“狭隘的私利下的严格的私人性”的原因。进而，由于遗漏了此“主体间性”现实化的阻力，思想家们也就忽略了与之相关的可以使“主体间性”走入客观世界的个体的“跨主体性的能力”[11]的问题，这使得胡塞尔、海德格尔和哈贝马斯分别将“主体间性”禁锢于思维、体验和关于“如何有效地对话与协商的知识”中，即不能在客观世界中现实化。

具体地说，所谓“跨主体性的能力”是个体所需具有的可以有效地相互言说和共同行动，从而形成主体间性的社会关系的能力，即使“主体间性”得以现实化的能力。在话语交往中，它也是使(哈贝马斯的交往伦理所要求的)话语有效性(包括真实性、正确性和真诚性等)得以现实化(即摆脱“知旁落而无践行”的知行不能合一)的前提条件。“跨主体性的能力”应包括公共能力和通达能力，它们的获得都需要去除“狭隘的私利”。

首先，“跨主体性的能力”需包括“公共能力”。我们可以借用阿伦特[12]在《人的境况》中的一个精妙比喻来进行说明，即“仿佛一张桌子放置于围桌而坐的共同拥有它的人们中间”，“既把我们聚拢在一起，又防止我们倾倒在彼此身上”。我们可以将桌子看作公共议题M，则公共能力包括两个方面：一方面，是指人们可以共同“看到”桌子(M)；另一方面，人们又彼此独立地从不同的视角来提供M的特性，而不是“倾倒在彼此身上”的人们所提供的同一视角的重复或延伸。由此，才能在商议和对话时集思广益地发现完整的或合理的M。显然，如果人们不能超越“狭隘的私利”，则以之为中介的“感知-(狭隘的私利下的对我的有用性)-为……”的判断便会破坏公共性，即一方面，人们“看到”的不再是M，而是各自以“狭隘的私利”(m)这一“哈哈镜”衡量与歪曲后的mM。由此，人们便不再能就共同的M进行相互的协商与对话，而是以各自的mM代替M而使M消失；另一方面，由于“狭隘的私利”的根底是匮乏感与恐惧感，它会使人变得软弱而易于屈从，从而不敢发表自己的真实想法，这将使得通过协商对话而“看到”更完整和更合理的M的初衷落空。

其次，“跨主体性的能力”还应包括通达能力，即相互言说和相互理解的能力，它是人们得以共同行动的基础。显然，如果人们各自以“狭隘的自利”为中介的“感知-(狭隘的私利下的对我的有用性)-为……”来判断对方的言语和行为，则所有的判断都会被“狭隘的私利”这副“哈哈镜”扭曲并抛回自身，从而失去相互言说和相互理解的可能性，即失去了相互通达的能力。“无通达性”是被封闭于“严格的私人性”的必然特征。

在医患共同决策中，无法克服“狭隘的私利”而被封闭在“严格的私人性”(即失去了跨主体性的能力)的医生或患者将会使医患共同决策之“实”在其“形”中落空。具体地说，如果医生仅仅从自己的偏离患者利益的狭隘私利出发，则可能诱导患者同意不利于自己的医疗决策，而对医生没有足够信任的患者在自我保护的心理下会机械性地排斥医生所提供的诊疗方案；与此同时，害怕医疗失误或恐惧当前医患关系的医生会力推“宁左勿右”的医疗方案[13]或陷入不考虑患者的具体情况而盲从诊疗指南的“医疗通病”中，而害怕自己被认为“很麻烦”或害怕“得罪”医生的患者不但难以向医生表达自己的心中所想和疾病与治疗的体验，还会无条件地盲从医生的判断(同样地，害怕“得罪”患者和无法卸掉心理防御的医生也会无条件地盲从患者对诊疗方案的选择)；再者，医患之间的相互防备会使双方相互误解甚至发生纠纷，进而难以达成医患共同决策。

由此，在“医患共同决策何以现实化”这一新的问题式下，我们可以将研究拓展到 “医患的跨主体性何以可能”“如何培养医患的跨主体性的能力”“外在的制度和环境如何影响医患的跨主体性的能力”和更为根本的“如何超越狭隘的私利”等问题。其实，在之前的研究中，学者们分别从叙事医学、认识自己、对患者赋权、共情等视角对医患共同决策所作的探讨和对“医患沟通的心理基础和合理技巧”等的研究可以部分地划归到“医患的跨主体性何以可能”和“如何培养医患的跨主体性的能力”的问题域中。同样地，对“提升医患相互间的信任的制度设计”和“化解医患利益冲突的制度设计”等的研究可以部分地划归到“外在的制度和环境如何影响医患的跨主体性的能力”这一问题域。显然，由于问题式、问题域和根本性障碍没有显化，之前的相关研究还没有形成体系，即显得碎片化和不完整。

2 医学知识与诊疗信息对医患共同决策的影响

如前所述，苏格拉底已经意识到了知识与概念是“感知为……”判断的中介，即人们掌握的知识及概念越丰富和越准确，其判断就越准确。例如，当某人看到一只灰色的苍鹰飞过时，如果他只知道“灰色”，便只会说“我看到一片灰”；如果他进一步知道“动物”，则会说“我看到一只灰色的动物”；如果他进一步知道“鸟”，便会说“我看到一只灰鸟”；如果他进一步知道“苍鹰”，才会准确地说“我看到一只灰色的苍鹰飞过”，此时，与他对话者的脑海中才可能准确地再现一副苍鹰飞过的画面(当然，前提是此对话者也认识“苍鹰”)。再如，古代某些游牧民族因不忍看到生病的父母掉队而被动物吞噬，便提前杀死他/她们以免除他/她们的更大痛苦。人们如果不知前述的背景知识，便会错误地将此行为判断为“野蛮”或“丧失人性”。再如，亚里士多德早就将“勇敢”描述为既不鲁莽也不怯懦。如果人们(尤其年轻人)不能准确地理解这一内涵，便很容易将鲁莽误判为勇敢，进而影响他们的行为，这在我们的生活中比比皆是。

显然，医疗决策(即对诊疗方案的选择与判断)需要医学知识和诊疗信息作为中介，而这些却是一般患者所普遍缺乏的，它将成为医患共同决策的障碍。由此，便赋予了医生以通俗准确的语言和浅显易懂的方式向患方提供充分的医疗知识和诊疗信息的责任。有研究表明，通俗化的词语和浅显的例子能缓解患者因对医疗信息不了解而产生的忧虑[14]，进而通过改善医患之间的信息不对称而促进医患共同决策的进行。

这里需要特别关注的是，对于需要告知的医疗知识与诊疗信息的选择，必须以患方的需要为尺度，而不能以医生自己为尺度。如对于肠癌手术需要肠管造口的患者，由于外科医生的关注点通常在于手术的成功与否，因此，以自己为尺度来选择“什么需要告知给患方”的医生便会重点选择与“如何避免手术并发症及合并症的出现、如何维持机体正常的功能、如何快速解除患者就诊的痛苦等”相关的医疗知识和诊疗信息[15]，而对于患方更加关心的问题，即“造口对未来的生活质量和身心状态的影响”，却认为“这不是一个主要的问题”而未加重视，从而疏忽了对相关信息的详细告知，也便影响了患者的决策或对未来生活的预期。

与此同时，患者还需要被当作具有“生物-社会-心理-精神”的多层面需要而综合存在的“整体的人”(或“全人”)来对待[16]，因此，医生需要提供的医疗知识和诊疗信息也需要以“生物-社会-心理-精神”的多层面的“整体的人的需要”(或“全人的需要”)为尺度，这就需要医生通过反复地交流而“认识患者”，甚至需要医生帮助患者“认识自己”。著名的美国医学工作者阿图·葛文德就认为，医生的角色需要帮助患者确定他/她想要什么，即在某些时候，医生需要帮助患者权衡什么是他/她的更大的目标和利益，甚至通过质疑他/她而让他/她重新思考其可能考虑失当的优先选项[17]。

显然，拥有不同的生活境况及不同的生死观和价值观的患者，会在生物需要、社会需要和精神需要间进行不同的排序，进而，对于他们来说的最佳诊疗方案也将是不同的。例如，比较达观而又没有牵挂的癌症晚期患者会更加倾向于牺牲存活期而获得更好的生活质量，而希望能在临终前见到远在他乡的亲人的患者则更希望忍受痛苦以尽量地延长生命。毋庸置疑，在对患者的生命故事和生命态度的“聆听”和参与中，医生自己的对本真的生命需要、生命意义与价值的反思与反省也将被激发，进而，其生命将得以净化与升华。在此过程中，医患共同决策所希冀达成的个体化诊疗方案的制订和作为“主体间性”的(“以相互扶持成长中的生命撼动相互扶持成长中的生命”的“相互创生”的)“生-生式的属人的医患关系”将走向现实化。

3 患者的个体经验对医患共同决策的影响

个体经验同样可以是“感知为……”判断的中介。如富有经验的老农并不需要天气预报便可根据云的样态来判断晴雨，同样，“久病”的患者不仅可以“成医”，他们很可能比医生更了解疾病的规律和药物的“性情”。同时，医生掌握的影像资料和生化指标是对疾病的静态和局部的(从而是片面的)观察，而患者的感受才是对疾病的活生生的和整体的反映，也就是说，医生观察的是在还原论下的(失去了部分与部分之间联系的)“躯体”，而患者感受的是作为整体而“言说”的“身体”。因此，“患者确实具有某些医生不具备且未能认识到的特殊潜能，我们绝不可低估患者某些特殊的决策能力”[1]，在很多方面，患者是自己的身体和其所患疾病的专家，是医生的导师。在对疗效的评价中更是如此，即“医生往往习惯于根据各种影像、化验资料评定疾病治疗的效果，但患者却常从自身的感受看待病治好了还是没有治好”[1]。如果医生没有意识到患者的个体经验，即作为生命整体的“身体”的“言说”的重要性，便会忽略患者的“感知—(个体经验)-为……”判断与自己的“感知-(知识与资料)-为……”判断之间可能的不一致，从而既容易诱发医患矛盾甚至纠纷，又丧失了通过学习患者的经验而提升和修正自己的机会，更失去了使患者的“感知—(个体经验)-为……”与自己的“感知-(知识与资料)-为……”和谐统一的可能性。

显然，只有经过医患之间的持续、耐心、无偏见而有效的交流，患者的个体经验才不会成为医患共同决策的障碍。进而，它还能被转化为医生的学习素材和医患共同决策的珍贵依据和共同财富。

4 “参与式教育”提升医患共同决策和跨主体性能力

显然，医患共同决策是一种理想的决策样态，它以“医患主体间性”和“医患共同体”为其前提，也是它们的表征之一。由此，我们不难发现医患共同决策具有一种“起点逻辑困境”，即如果没有一定数量的具有共同决策能力，也即“跨主体性的能力”的医生和患者，医患共同决策是否能够达成人们寄予它的厚望？

针对上述问题，政治哲学中关于民主参与的一个重要理念可以为当前的医患共同决策提供辩护，即“参与即教育”，也就是说，参与本身就具有强大的教育功能[18]。在卢梭那里，“参与”的实践不仅包括决策的过程，更包括广义的教育过程，即政治制度对人的塑造，由此，直接参与实践内在地具有培育公民的价值。具体地说，卢梭认为在参与过程中，个人“被迫”地根据正义感来考虑事物，进而，个人越是频繁地参与，他的相关认识便越深刻，他也就越有能力进一步参与，即“对于单个公民所要求的特定品质就是那些参与过程本身所形成和培养的”[19]24。佩特曼[19]39同样认为“参与的主要功能是教育功能，最广义上的教育功能，包括心理方面和民主技能、程序的获得”。

我们可以将“参与即教育”的理念移植到对当下的医患共同决策的辩护中。实际上，相对于民主实践，“参与即教育”的逻辑更适合医患共同决策，原因在于，医患之间是可以相互激发和互为镜像、同时又具有自我反思和自我反省能力的生命与生命之间的交流、对话与互动，且此互动常处于(死亡威胁下的)生命的边缘境况中。由此，在医患共同决策的能力培养中，除了(如本文第一部分所讨论的)基础性地从内在和外在条件方面着力，我们千万不能忽视的是“直接参与”所具有的培育相关能力的作用，我们可以称此种教育模式为“参与式教育”。如医患共同决策中“通过充分的交流与沟通，使医患双方的疑虑大体上得以消除，增进彼此的了解，解除了互相戒备的心理障碍，消除了种种预设性的不信任”[20]，医生的习惯性思维和不正常心态，也可以在深入反复与患者接触、交谈的实践中得到克服[13]，同时，医患共同决策“为医生认识自己、向病人学习提供了机会”，它有助于“弥合医患间差异与分歧”“消除医患间的疑虑、调动患者的依从性和自我管理的积极性以及形成医患间的共情”[1]。同时，直接参与医患共同决策的实践还可以通过提升医患的效能感而培养他们的共同决策能力和跨主体性的能力。所谓“效能感”是指直接参与共同决策能够带给双方主体的积极的感受，即自己的参与对于诊疗方案的选择确实能够带来影响，也即自己的参与是值得的。换句话说，“效能感”是这样一种感觉，即个人作用的发挥可以促成某种改变，它可以促使共同决策的参与者肯定性地评价自己影响共同决策的能力，进而强化他们对于共同决策的认同，由此促进共同决策中医患关系的良性互动，提升双方的共同决策能力和跨主体性的能力。

由上可知，正是医患共同决策中的医患双方的交往互动关系，和医患双方主体的共同决策能力(和跨主体性的能力)与共同决策实践之间的循环上升关系，使得“参与式教育”成为可能。简单地说，我们可以将参与作为医患共同决策的实践起点，进而，在参与实践的过程中，医患双方(尤其医生)都会进入“实践-被教育-学习提高-更高起点上参与实践-再被教育-再学习提高-在再次提高的起点上参与实践……”这样的良性循环中，从而向“医患同心合力的医疗”[1]逐步靠近。

与此同时，我们也需要看到的是，虽然通过“参与式教育”，医患共同决策可以突破与超越自身的前提障碍，但此突破也是有一定限度的。也就是说，我们仍需致力于对“医患的跨主体性何以可能”“如何培养医患的跨主体性的能力”“外在的制度和环境如何影响医患的跨主体性的能力”等问题的研究和实践，从而为“医患同心合力的医疗”铺平道路。这里需要特别指

出的是，“医患同心合力的医疗”绝不是无法达成的“悬设”，而是我们逐步接近的目标。同时，它也应是医事法律、医疗体制改革和医药制度的制定，和医德培养的根本依据。