基于语言学视域的医患会话研究述评*

张 丽 何 丽

通信作者：何丽(1977-)，女，博士，教授，硕士生导师，研究方向：应用语言学。E-mail:heli@bjtu.edu.cn

近年来，医患关系紧张已成为我国突出的社会问题，特别是在新冠疫情期间，医护人员为社会做出如此巨大贡献的同时，仍然发生了多起暴力伤医事件。就目前的形势而言，缓和医患关系已经刻不容缓，如何让方舱医院中的医患良性互动成为常态值得深思。

除了患者及家属受教育程度有限、诊疗结果与患方期待落差大、诊疗费用高等社会因素导致医患关系紧张外，医患沟通不畅也是重要原因之一。据中国医师协会、北京市法院和北京晚报等的调查数据显示，高达2/3的医患纠纷是因为医患沟通不畅导致的[1]。简而言之，医患交际沟通在维护和谐医患关系中扮演着重要角色。

当前，为避免医患矛盾升级，除了要加强对社会的感化教育，完善相关惩戒法律法规之外，还可以把目光转向语言学界，以语言为工具，通过话语分析等理论分析医患会话的特征以及存在的问题，为实现医患有效沟通提供相应的改进措施，以建立和谐医患关系。本文旨在对国内医患会话的语言学研究进行概要梳理，探究医患会话在语言学领域的发展趋势，为后续相关研究提供有益指导。

1 语言学与医患会话

医患会话是社会机构话语的一种，不同的学者对“医患会话”这一术语也有着不同的定义。刘兴兵等[2]认为“医患会话”是指医患之间，在医院或诊所的工作状态下，医生与患者(包括家属)之间的口头会话，但护士与患者之间的会话及书面语不包括在内。谭晓风[3]认为医患会话是指医疗环境下，医生与患者或家属就疾病、诊疗、康复等方面展开的交际活动。本文的“医患会话”是指在医疗工作环境下，医务人员与患者及家属之间就疾病、诊疗等所开展的会话。

据张必丽[4]分析，医患“话语”开始进入语言学的研究领域，始于1977年拉波夫等开创的话语分析模型。从20世纪70年代起，医患交际在国际上就被确立成为一个大的研究领域，相关文献众多，研究方法层出；但直到20世纪90年代，国内才逐渐出现有关医患会话的研究，且国内有关医患会话的研究主要可划分为医学和语言学两大阵营[2]。本文所聚焦的正是国内语言学方法指导下的医患会话研究的发展。

2 国内医患会话语言学研究视角

在语言学领域，学者们从多个视角展开了对医患会话的研究。目前我国学者借助语言学理论展开医患会话的研究方向，大致可以分为以下五类：话语分析、批评话语研究、语用学、系统功能语言学、社会语言学。

2.1 话语分析

话语分析(conversational analysis)主要是以自然情况下发生的会话为研究对象。医患会话是指以医疗工作环境中，医务人员与患者及家属就疾病、诊疗所展开的对话，是患者治疗中的一大重要环节。以话语分析理论为指导，分析医患会话本身的内容，可以更好地呈现医患沟通的特点。

我国最早开始用话语分析研究医患会话的学者是顾曰国。顾曰国通过对25个门诊会话进行分析，描述了医患会话中的动态过程，并提出了目的—话语—人际关系三个方向相结合的话语[2]。于国栋等[5]采用会话分析的方法，对医患会话过程中极致表达的运用、医患双方运用极致表达出现差异的原因及极致表达在医患会话中起到的作用进行了分析。此外，他还分析了医患会话的结构：建议寻求/建议给予[6]。牛利[7]探讨了话轮沉默的功能、特点及其对医患交际的影响。马文等[8]对汉语医患会话中同话轮采取的修正策略进行了讨论，发现医患双方会采用多种修正策略，且修正策略的使用频率和目的也各有不同。

从学者将话语分析的研究方法运用到医患会话研究中开始，学者们分别从医患会话的语言结构特征、医患合作模式、特点、原则和医患会话信息的传递方式三个方面展开了话语分析[9]。虽然话语分析理论是分析医患会话的传统研究方法，但时至今日，借助话语分析理论分析医患会话的研究依旧层出不穷，话语分析理论在医患会话研究中的应用仍然方兴未艾[10-11]。

在这一领域，各学者从会话分析的不同角度出发，对医患交际过程中的话语本身进行了细致剖析，旨在为实现和谐医患沟通提供有益建议，并取得了较为丰硕的研究成果。这类研究多为实证研究，语料多在医院实地录音获得，具有普适性和现实指导意义。但需要指出的是，学者们多局限于用话语本身来解释医患会话过程中出现的言语现象，如沉默、极致表达等，以及此类现象对医患之间正常沟通所产生的影响，但未曾深入探讨引起此类现象的原因，故而当这类现象对医患交际产生负面影响时，也就无法避免。

2.2 批评话语分析

批评话语分析(critical discourse analysis)侧重于分析语言特征，旨在揭示社会现实中存在的不平等现象以及语言呈现权力和意识形态的方式，所以权力是批评话语分析研究的重点。相较于医患会话研究在话语分析领域的发展，学者们把医患会话纳入批评话语分析的研究领域就要稍晚一些了。

刘兴兵等[12]向医务工作者及医患互动的研究者们介绍了批评话语分析中可用于分析医患会话的工具，丰富了有关医患会话的研究方法。自此，医患会话研究在批评话语分析领域才逐渐多了起来。冯小玮[13]从问句、打断和情态三个方面对比分析了医患、护患的会话特征，指出了两种会话中潜在的意识形态及权势关系。胡燕等[14]借助三维分析模式，分析了门诊医患会话的特征，证实了正是医患双方的地位不对称导致两者之间的话语不对称。谭晓风[15]从群体身份、关系身份及个体身份三个维度探讨医生的身份建构与语言表征的相互关系，揭示其后的社会结构，明确了医生三大身份体系中不同身份的突显程度及成因，并从树立身份建构的互动意识和重视语言的身份建构功能这一角度提出了建议。冯小玮[16]认为，在医患会话的研究领域中，批评语言学这一研究方法颇受欢迎。

借助批评语言学分析医患会话是一个新的突破，批评话语分析为医患会话研究提供了新的理论视角。在这一研究领域，学者们不再拘泥于语言表层所体现的语言现象，开始挖掘潜藏于语言底层所蕴含的社会意义，如权势关系、社会结构等，真实地表露了医患双方的社会地位。

2.3 语用学

语用学(pragmatics)主要研究某一特定情境下的特定话语，分析该语境下话语的运用。语用学视域下的医患会话研究主要是借助语用相关理论，如合作原则、(不)礼貌理论、面子理论、语用移情、关联理论、顺应理论、言语行为理论等对医患会话进行分析。从语用理论视角出发，医患会话的研究者们主要把目光聚焦在合作原则、(不)礼貌策略、模糊限制语的使用、冲突性话语研究、言语打断行为等方面。

(1)合作原则。刘兴兵等[17]根据医患会话的特征，在Grice经典合作原则的基础上，构建了新的适用于汉语医患会话的合作原则。彭红等[18]发现基于合作原则对医学生进行分层次培训，可以提高学生与患者的沟通能力。张湘崎[19]分析了医患会话中医患双方对合作原则的遵守和违背的概率及原因，并提出了解决办法。

(2)(不)礼貌策略。刘丽华[20]基于不礼貌策略，发现不礼貌言语并不是只有负面影响，在医患会话中特定场合下也会产生积极语用功能。胡燕[21]对门诊会话中的礼貌现象进行了研究，发现医患双方都会采用积极礼貌策略、消极礼貌策略和间接礼貌策略维护对方的面子，保证会话顺利进行。陈晓霞等[22]采用定性与定量的研究方法，揭示了门诊会话不同阶段不礼貌策略的使用差异。

(3)模糊限制语的使用。阳方玲[23]指出，模糊限制语在医患互动中可以用来实施礼貌策略，有助于维护对方面子搭建良好的医患关系。连英儒[24]分析发现，在医患会话中模糊限制语的使用频率较高，且患者使用模糊限制语的频率要高于医生。

(4)冲突性话语研究。夏玉琼[25]从心理世界、社交世界以及物理世界三个维度分析了医患会话中冲突性话语的动态顺应性特征，强调积极的顺应可以缓和冲突，促使交际顺利进行，并发现在冲突性话语中，患方主要从职业、医品和能力三个方面解构医生身份，传达不满和质疑[26]。

(5)言语打断行为。武宜金[27]对汉语门诊会话的打断现象进行了分析，揭示了中国门诊会话中打断现象的语用策略及其功能。朱丽萍[28]从打断结果及原因两方面分析了言语打断行为，阐明了打断这一言语现象如何体现医患会话中医生对话语的权势控制。扬子等[29]定量分析了陪同就诊中医生、患者及陪同人员在言语打断类型和频率上的异同，发现医生在陪同就诊中享有最高话语权势。

除了上述5点之外，研究者们也从语用学的其他角度对医患会话进行了研究，并做出了各自的贡献，如杨雪[30]从顺应理论出发探讨了委婉语在医患会话中的使用。张帅等[31]考察了回声问在医患门诊互动中的语用修辞功能，分析了回声问的语用修辞效果。

语用学是语言学的一大分支，注重将语言与特定情境联系起来。在这一领域，医患会话研究者们开始致力于运用语用理论分析医患交际过程中的各种语言策略，探讨语言策略的实现方式、语用功能及该策略如何助力或阻碍医患交际，揭示了医患沟通的实现过程。但是，学者们多将国外的语用理论直接套用到汉语医患会话中，仅刘兴兵尝试将国外现存的理论与国内医患会话的特点结合，构建适用于解读中国医患会话的会话原则[17]。此外，语用学这一分支较为庞大，内含多个方面，虽然医患会话研究在此领域发展较为繁荣，但在某些方面也略显薄弱，如医患会话中的冲突性话语研究。冲突性话语是指说话人和听话人因意见分歧在用语上引起的某种对立或争执[32-33]。当医患冲突性话语出现之后，如果不加以谨慎处理，会话双方的矛盾冲突就会加剧，甚至会成为引发医患摩擦的导火索。但目前国内有关医患冲突性话语的研究较少，且部分研究较为浅显，医患冲突性话语的研究还需深入挖掘。运用语用理论分析医患会话正处于蓬勃发展之际，未来医患会话研究在语用学领域，仍有很大发展空间。

2.4 系统功能语言学

系统功能语言学(systemic functional grammar)的核心理念是语言的三大“元功能”：概念功能、人际功能和语篇功能。从三大元功能出发，学者们对医患会话的语言特征及功能进行了探索。

武宜金等[34]基于人际功能，围绕小句言语功能、语气系统及情态系统三方面对门诊会话进行了语篇分析，探讨医患互动中患者与医生之间的言语特色。朱媛媛[35]指出在医患会话中医生处于主导地位，其中问句所传达的人际意义值得研究，她结合功能语法对医患会话中问句的人际功能进行了探讨。谭晓风[3]在功能语言学的理论框架下，从三大元功能出发分析了门诊医患会话的语言特征，验证了功能语言学用于研究医患会话的可行性及适用性，并针对话语特征为构建新型医患关系提供了建议。旷战等[36]借助系统功能语言学的理论，基于实证研究，分析了精神科医患会话的语类结构及其功能变体。罗茜[37]借助系统功能语法中的人际意义理论，对医患会话进行了阐释，为医患会话研究提供了实证支撑，并从人际意义的角度为建立良好的医患关系提供了指导。

通过对这一领域有关医患会话研究的文献进行归纳汇总，发现在系统功能语言学视角下，学者们前期关注的主要是医患会话过程中人际功能及人际意义的实现和传递。在谭晓风验证了三大元功能都适用于分析医患话语后，学者们才陆续开始从系统功能语言学的整体出发，探究医患会话的特征和功能。但就目前而言，这一领域的研究主要还是集中在人际功能上，需要注意的是另外两种功能的实现对构建和谐医患关系也不可或缺。

2.5 社会语言学

社会语言学(sociolinguistics)探讨的是语言与社会之间的关系，通常借助语言学的材料以描写解释社会行为。社会语言学可用于研究医患会话隐藏的各种社会文化因素，揭示潜在影响医患沟通的原因。

高丽[38]考察了医患会话在社会语言学的潜在研究领域，分析了中国医患会话的特点以及影响医患会话的社会文化因素。郭嘉[39]从称呼语、请求语以及医学术语的使用三方面出发对医患会话进行了分析，发现医患间的良好沟通会受医患双方的性别、年龄、受教育程度、社会身份及地位等方面的影响。申丽红等[40]从社会语言学的角度分析了医患会话中的打断现象，探讨了各类不同的言语打断在医患交际中的功能。刘琦等[41]解释了社会语言学与医患交流的关系，验证了社会语言学用于研究医患会话的可行性，建构了帮助实现医患和谐交际的会话原则。

在社会语言学领域，学者们多致力于探讨医患会话的特点，分析了造成这类会话特点的社会文化因素，将影响医患沟通的因素落实到现实生活中，从现实角度出发，切实提高真实医患对话的质量。与其他领域的医患会话研究相比，此领域的相关研究稍显宽泛，只有少数研究将研究对象聚焦到某一具体的语言现象，如言语打断、提问、话轮转换等；此外，虽然学者们致力于探讨影响医患会话的社会文化因素，但大多学者对这些因素产生的影响并未详细展开讨论。未来学者们可以尝试细化研究范畴，以社会语言学的理论为框架，借助访谈法、问卷调查法等展开调研，详细探讨不同的社会文化因素对中国医患会话产生的影响。目前，医患会话研究在这一领域的发展才刚刚起步，还有许多板块尚待深入挖掘，这一领域值得更多关注。

3 国内医患会话研究现状和发展趋势

3.1 国内医患会话研究现状

相关数据显示，66%的医生表示经历过医患冲突，其中的51%又具体表现为话语冲突[42]。所以，医患沟通在维护和谐医患关系的过程中扮演着重要的角色。相对于有关医患关系研究的发展历史，医患会话研究的起步就要晚得多了，国内医患会话研究起步则更晚。虽然起步较晚，但学者们在这一领域已然取得了较为丰硕的研究成果。

近年来，在医患会话语言学研究领域，学者们选取的研究角度愈加多样，开始逐步涉猎到语言学下属的各个研究视角：话语分析、批评话语分析、语用学、系统功能语言学、社会语言学等。在语言学领域，学者们分别详细探讨了医患会话的语言特点，如医生掌控话语主导权，控制着话轮的转换等；对某些特定的语言现象进行了详细阐释，如极致表达、话轮沉默、言语打断等；揭示了导致医患沟通不畅的因素，如权势不对等、知识不对等、病情信息不对等；基于此提出了一系列有益于改善医患沟通，建立和谐医患关系的交际策略，并尝试构建适用于中国医患会话的会话原则。

3.2 国内外研究对比

值得注意的是，虽然近些年国内医患会话的语言学研究文献越来越多，但由于刚刚起步，文献数量有限，尚不成体系，与国外有关研究相比还存在不足之处。

就理论框架来说，目前国外已经构建了专门用于医患会话研究的相关理论，如人际和谐管理理论、不礼貌理论、面子理论等，但国内的研究多是套用国外的理论，只有少数开始将现有理论与汉语医患会话的特点相结合，建构自己的理论。就研究内容而言，国外的医患会话研究相较于国内要更加深入全面，例如，国外研究会将影响医患会话的相关社会文化因素详细展开分析，但国内则多是一笔带过；再如，为了探讨某种交际策略是否有益于改善医患沟通，国外的学者往往会给医生做出培训，对比分析培训前后的医患沟通效率，然国内则多是聚焦于某个时间段收集的医患会话语料，没有前后的对比描述。就研究对象而言，国外多以实际收录的医患会话作为语料，国内则有很多研究选取影视剧、小说等作为分析语料，难以对现实中的医患沟通产生建设性的指导意义，且国内以真实语料为研究对象的研究也多聚焦于三甲医院，基层医院鲜有涉及。

3.3 国内医患会话研究未来发展趋势

通过对国内医患会话在语言学领域研究的回顾，笔者发现：(1)研究内容：目前国内医患会话主要集中于分析话语本身，但医患会话往往还涉及语音、语调、停顿等话语行为以及手势、面部表情、眼神交流等非话语行为，多模态话语分析可以帮助我们更加直观全面地了解医患会话的本质。(2)研究方法：目前有关文献多采用田野调查法实地收录医患会话作为语料，但这还远远不够，问卷调查法和人物访谈法等多种方法的有机结合会更有益于医患会话研究的发展。(3)研究对象：学者们也需多加关注基层医院医患沟通的话语特征，目前有关基层医院的研究少之又少，分析三甲医院的会话特点得出的结论是否适用于基层医院还有待考证。医患会话的相关研究才刚刚起步，未来还有更为广阔的发展天地。