基于“阴火学说”益气升阳散火法治疗慢性肾衰竭的探索

郎 睿，朱宝琛，张菀桐，王 娟（中国中医科学院西苑医院，北京 0009；北京中医药大学东直门医院，北京 00700；北京中医药大学，北京 0009）

近年来，我国慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患病率持续上升，标化患病率达10.8%，粗患病率即未标化率为12.8%[1]。CKD最终发展为慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）将对社会经济和公众健康造成一定程度的影响。现代医学对CRF尚缺乏有效的治疗方法，目前多采用积极治疗原发病、避免和纠正CRF进展的危险因素等方式治疗[2]，但效果尚不理想。中医药在防治CRF、保护肾功能、延长患者生存时间、提高生活质量等方面体现出较大优势。“阴火学说”作为李杲的核心学术思想，实质在于元气虚弱，人体气火失衡，并提出“补中气、升清阳、泻阴火”的治法[3]。据此，笔者进行了益气升阳散火法为主治疗CRF的探索。

1 对“阴火学说”的认识

“阴火学说”源于李杲学术思想中脾胃内伤的部分，“阴火”多集中表述在《脾胃论》《内外伤辨惑论》两部著作中。如“心火者，阴火也……相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负”“泻阴火，以诸风药，升发阳气”等。在对“阴火”的认识上，李东垣引用了《素问·调经论》中的论述，认为“阴火”属内伤发热，而“阳火”属外感发热。结合上述两部著作及《黄帝内经》中的条文，分析并总结出“阴火”的病因与外感六淫、饮食起居、七情内伤有关；病机主要在于元气不足，气火之间的关系失衡，进而脾胃气虚，阴火以乘；谷气下流，肾之阴火上冲；营气虚少，心、肝、肺之阴火内生。其病机涉及五脏，而以“脾胃受损、阴火内盛”为核心[4]。治疗上，提出了“惟当以甘温之剂”“甘寒以泻其火则愈”“劳、损者温之，温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土”“泻阴火，以诸风药，升发阳气”等，以风药升阳气，令火出阴分，以辛甘温之剂，令火散出阳分，并提出“补中气、升清阳、泻阴火”的治法[3]。

2 CKD脾肾气虚兼内热证与“阴火学说”病机特点相似

CRF的范畴传统医学“关格”“癃闭”“溺毒”等疾病。本虚标实为其基本病机，本虚包括阴、阳、气、血虚损，标实包括湿、毒、热、瘀等。临床上常表现为正虚邪实、虚实夹杂，同时虚实并存、交错互见的证候特点[2]。CRF的辨证分型包括[5]：本证，脾肾气（阳）虚、气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳俱虚；兼证，热毒证、湿热证、瘀血证、湿浊证等。对CRF的文献研究结果显示[6]，CRF主要本证包括脾肾气（阳）虚证、肝肾阴虚证、气阴两虚证等；主要标证包括热毒蕴结证、湿热中阻证、血瘀证、湿（浊）证等。作为本证的脾肾气虚证，标证的热毒证、湿热证为常见证型，而热毒证、湿热证均属于内热证。临床上，脾肾气虚兼内热证主要表现为乏力，腹胀，纳呆，腰酸，咽干、痛，烦热、口渴，小便赤数或涩痛，大便干结等。“阴火”的病机为元气不足，气火之间关系失衡，而以“脾胃受损、阴火内盛”为其核心。从本质上来看，CRF脾肾气虚兼内热证与“阴火”元气不足，气火关系失调，阴火内盛的病机特点具有高度的相似性。根据这一病机特点，CRF脾肾气虚兼内热证的治疗可借鉴“补中气、升清阳、泻阴火”的治法。基于此，笔者进行了以益气升阳散火法为主治疗CRF脾肾气虚兼内热证的探索。

3 以益气升阳散火法为主治疗慢性肾衰竭的探索

目前，以“阴火学说”为指导治疗CRF的研究相对较少。笔者在CKD临床诊疗中发现，CRF脾肾气虚兼内热证与“阴火”的病机特点相近，应用益气升阳散火法治疗部分CRF脾肾气虚兼内热证（热毒证、湿热证）患者，疗效良好。故将2018年3月至2019年12月应用益气升阳散火法为主治疗的CRF脾肾气虚兼内热证非透析患者的资料进行了回顾性分析，共纳入符合标准者22（男12，女10）例，年龄（58.0±17.6）岁，病程（36.78±58.06）月，其中慢性间质性肾炎6例，高血压肾损害2例，造影剂肾病1例，多囊肾1例，慢性肾炎8例，2型糖尿病肾病1例，痛风性肾病3例。治疗前尿素氮（159±89）mg/L，血肌酐（27±18）mg/L，估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）（31.4±16.3）mL/（min·1.73 m2），血清白蛋白（41.7±5.2）g/L，24 h尿蛋白定量（1.01±0.78）g，中医证候积分（15.4±4.5）分。纳入标准包括：①符合CRF的诊断标准[2]；②符合脾肾气虚兼内热证的诊断标准[5]；③24 h尿蛋白定量＜3 g；④尿量在1 000 mL/d以上，无明显水肿，且未使用利尿剂；⑤有效控制感染、电解质紊乱、高血压、酸中毒、贫血等；⑥纳入前3个月内及治疗过程中未使用激素及免疫抑制剂；⑦治疗过程中未使用可能造成肾损害加重的西药；⑧未行肾脏替代治疗；⑨随访6个月以上。排除标准包括：①24 h尿蛋白定量≥3 g；②尿量少于1 000 mL/d，或应用利尿剂治疗；③纳入前3个月和治疗中使用激素、免疫抑制剂；④治疗过程中使用可能造成肾损害加重的西药；⑤治疗前开始肾脏替代治疗；⑥严重精神疾患或严重心、脑血管、肝脏疾病及血液病，恶性肿瘤患者或有恶性肿瘤病史者；⑦妊娠、哺乳期妇女；⑧传染性疾病如乙肝、丙肝等；⑨随访时间少于6个月。

中医治疗：以益气升阳散火为法，自拟方：太子参、生黄芪、葛根、柴胡、菊花、白芍、熟大黄等。日一剂，浓煎100 mL，早晚餐后分服。基础性治疗：包括低盐、低脂优质蛋白饮食，控制血压、血脂、血糖等。对症处理：包括控制感染、纠正酸中毒、电解质紊乱、贫血等。治疗6个月后，患者血肌酐由治疗前（27±18）mg/L下降至（18±13）mg/L，尿素氮由治疗前（159±89）mg/L下降至（105±79）mg/L，eGFR由治疗前（31.4±16.3）mL/（min·1.73 m2）上升至（46.3±21.4）mL/（min·1.73 m2），中医证候积分由治疗前（15.4±4.5）分下降至（7.8±2.8）分。治疗12个月后，患者血肌酐下降至（18±14）mg/L，尿素氮下降至（102±71）mg/L，eGFR上升至（48.2±22.9）mL/（min·1.73 m2），中医证候积分下降至（6.7±3.8）分。治疗6个月、12个月血肌酐、中医证候积分较治疗前均显著下降（P＜0.05），eGFR较治疗前显著升高（P＜0.05）；治疗12个月尿素氮较治疗前显著下降（P＜0.05）。疗效评价[5]：治疗6个月、12个月总有效率达86.4%。疗程中未见不良反应。

4 结语

“阴火学说”是李东垣核心学术思想之一，“阴火”的病机可概括为元气不足，气火关系失调，而以“脾胃受损、阴火内盛”为其病机核心，根据“阴火”的病机特点，李杲提出了“补中气、升清阳、泻阴火”的“阴火”治法。CRF以本虚标实为基本病机，本证的脾肾气虚证和标证的热毒证、湿热证均为常见证型，其中热毒证、湿热证均属内热证。“阴火”的病机特点与CRF中脾肾气虚兼内热证相符。CRF作为难治性疾病，尚缺乏有效的治疗方法，目前多采用治疗原发病、避免和纠正CRF进展的危险因素等方式治疗[2]，多数患者最终发展为终末期肾衰竭。笔者借鉴了“补中气、升清阳、泻阴火”的“阴火”治法，应用益气升阳散火法为主治疗CRF脾肾气虚兼内热证患者，并对患者的资料进行了回顾性分析。对研究的纳入标准进行了严格限定，包括尿蛋白定量、尿量、激素及免疫抑制剂和可能造成肾损害加重的西药等方面的限制，旨在通过这些限定排除大量蛋白尿、利尿剂和其他可能造成肾损害加重的药物等因素导致肾功能进行性衰退，以及激素在短期内增加eGFR的效应[7]。希望在更少的干扰下，更为真实地反映出中药对肾功能的保护作用。

中医治疗上，以益气升阳散火为法，自拟方中以太子参益气健脾，黄芪益气升阳，两药相配，益气固本；葛根升阳解热，柴胡升阳解郁，菊花疏风清热，与黄芪共用以升阳散火；大黄泻热通腑、解毒逐瘀以降火，白芍敛阴和营防内热伤及营阴。现代药理学研究显示，黄芪及其主要成分能够调节内皮素、抗氧化、改善蛋白质及脂代谢、调节免疫及抗纤维化[8]；太子参具有抗应激、免疫调节、抗氧化、肾脏保护等作用[9]。葛根及其主要成分具有影响体内炎症因子和介质表达、扩张血管并预防血栓、抗氧化作用[10]。柴胡及其主要成分可抗炎、抗氧化[11]。菊花及其主要成分能够调节免疫、抗氧化、抗炎、扩张血管[12]。大黄及其主要成分可抗纤维化、调节免疫、抗氧化、抗炎[13]。治疗后患者肾功能改善、症状好转，治疗12个月有效率达86.4%，且未见不良反应。可以初步认为益气升阳散火法对CRF脾肾气虚兼内热证患者具有良好的临床疗效和安全性。

在纳入的CRF脾肾气虚兼内热证病例中，多数以肾小管间质损伤为主，包括慢性间质性肾炎、痛风性肾病等。从这一角度来看，益气升阳散火法有可能对CRF肾小管间质损伤具有一定程度的保护作用。综上，可以初步认为以益气升阳散火法为主治疗CRF脾肾气虚兼内热证安全有效。