大型体育赛事期间定点医院含兴奋剂药品的全流程管理

李飞娥，李娟，刘东

(华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部，武汉 430030)

现代体育运动中的兴奋剂主要是指世界反兴奋剂机构(world anti-doping agency，WADA)每年发布的《世界反兴奋剂条例国际标准禁用清单》中禁用物质和禁用方法的统称。使用兴奋剂不仅违反竞技体育的公平原则，而且严重危害运动员的身心健康，甚至可能导致运动员猝死。我国兴奋剂的主要管理部门是国家体育局下属的中国反兴奋剂中心(China anti-doping agency，CADA)。含兴奋剂药品在医院的管理相对薄弱，大型体育赛事期间定点医院如何对含兴奋剂药品从制度、目录、使用和培训等方面进行精准管理是本文的主要探讨内容，旨在帮助医院相关人员提高兴奋剂知识，参与大型运动会的药物治疗管理时可保证运动员的安全用药，杜绝兴奋剂的医源性误服。

1 制度管理

定点医院可参考国内外兴奋剂相关管理条例制定含兴奋剂药品管理制度，可参考的法规有世界反兴奋剂条例、反兴奋剂条例(中华人民共和国国务院令〔第398号〕)；行政规章有运动员治疗用药豁免管理办法(体反兴奋剂字〔2018〕208号)、蛋白同化制剂和肽类激素进出口管理办法(国家食品药品监督管理局总局令第9号)和 卫生部办公厅关于加强医疗机构含兴奋剂药品使用管理的通知 (卫办医发〔2008〕61号)等。

2 目录管理

目录的精准管理至关重要，目录不准确可能会造成医源性误用兴奋剂事件的发生，造成严重后果的当事人还要承担法律责任。定点医院可依据WADA和CADA发布的最新目录制定医院含兴奋剂药品目录，同时也要充分发挥药师的专业能力，精准识别含兴奋剂药品和各种特殊禁用。

2.1赛内禁用、赛外禁用、赛内监控和赛外监控 依据WADA和CADA发布的最新分类目录，医院常用含兴奋剂药品中蛋白同化制剂、肽类激素和生长因子类、β2-激动剂、激素及代谢调节剂、利尿剂和掩蔽剂赛内赛外均禁用；刺激剂、 麻醉剂、糖皮质激素类赛内禁用。WADA对禁用清单外的一些物质建立监控程序，希望以此发现体育中药物滥用的趋势，也分为赛内监控和赛外监控，可待因、曲马多、咖啡因、尼古丁、去氧肾上腺素和去甲麻黄碱等列于 2020年监控程序中的赛内监控物质，糖皮质激素(口服、静脉注射、肌内注射或直肠给药以外的给药途径)为赛内监控，全部给药途径列入赛外监控，监控程序中的物质不视为禁用物质[1]。

2.2中药 由于兴奋剂目录主要由WADA发起并且目录只有物质名，而中药是我国特色药品，一些含有兴奋剂成分的中药容易遗漏，需要重点关注。如中药材麝香/人工麝香可检测出普拉睾酮这一兴奋剂，因而含有麝香/人工麝香的西黄丸/胶囊、青鹏软膏和大活络胶囊等都属于含兴奋剂药品。波叶青牛胆、附子、乌头、乌药、细辛、莲子、莲子心和释迦这些中药材都含有去甲乌药碱这一兴奋剂，因而云南白药胶囊/气雾剂和连花清瘟胶囊等也都是含兴奋剂药品[2]。中药材马钱子含有兴奋剂士的宁，麻黄、麻黄根、炙麻黄含有兴奋剂麻黄碱，罂粟壳含有吗啡，含有这些药材的中药也都是含兴奋剂药品。此外还有多种中药含有西药成分，如复方枇杷氯化铵口服溶液含有麻黄碱，复方利血平片等含有氢氯噻嗪，也要归入含兴奋剂药品目录。

2.3特定人群 绒促性素及促黄体生成素可以刺激男性睾丸中睾酮和女性卵巢中的孕酮和雌二醇的产生，刺激睾酮的产生可以增强肌肉力量，而在女性中没有显示出对运动成绩有明显的有益影响[3]，因此，这类兴奋剂只禁用于男性运动员。女性运动员可以正常使用绒促性素针、注射用醋酸亮丙瑞林和醋酸曲普瑞林注射液等。

2.4特定剂型、特定给药方式和特定比赛项目 糖皮质激素是天然的或合成的类固醇激素，作用于代谢和免疫系统，缓解疲劳和炎症，充当精神刺激剂，增加对疼痛的耐受性[4]。在体育运动中所有糖皮质激素禁止口服、静脉注射、肌内注射或直肠给药，但外用给药途径是可用的，运动员可以正常使用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂、吸入用布地奈德混悬液和妥布霉素滴眼液等。肾上腺素局部使用(如鼻、眼)或与局麻药合用不禁用，如医院常用的阿替卡因肾上腺素注射液运动员可用。右旋糖酐注射液被禁用的原因是它可以掩盖红细胞生成素或血液兴奋剂的使用[5]，含有右旋糖酐的滴眼液并不具有这种作用，羟糖甘滴眼液等运动员可用。β2-激动剂是被禁用的兴奋剂，和它作用相反的β-阻断剂会降低体能，加大运动负荷，因而对于耐力运动是不利的。但β-阻断剂可以降低心率，减少肌肉震颤，缓解焦虑症状，可以提高射箭、射击等运动的稳定性和精准性[6]，因而只被禁用于特定的项目，如汽车运动、台球、飞镖、高尔夫、滑雪/单板滑雪、水下运动赛内禁用，射箭和射击赛内赛外均禁用。医院常用β-阻断剂富马酸比索洛尔片、卡维地洛片等对大部分运动员并不禁用。

2.5阈值 有些含兴奋剂药品在阈值范围内是可以合理使用的，如β2-激动剂以下行为是被允许的：吸入使用沙丁胺醇24 h内最多不超过1600 μg，任意12 h不超过800 μg；吸入使用福莫特罗24 h内最大摄入剂量不超过54 μg；吸入使用沙美特罗24 h内最多不超过 200 μg。去甲伪麻黄碱尿中浓度超过5 μg·mL-1时才构成违禁，麻黄碱或甲基麻黄碱尿中浓度超过10 μg·mL-1时构成违禁，伪麻黄碱尿中浓度超过150 μg·mL-1时构成违禁。但对于这些阈值物质，除非运动员已经获得这类物质以及利尿剂或掩蔽剂的治疗用药豁免的批准，否则运动员在任何时间或赛内检查的样品中发现任何剂量的阈值物质与利尿剂或掩蔽剂同时存在时，兴奋剂检测结果将被视为阳性。

2.6目录增补 托拉塞米的作用机制同呋塞米，是国内大量使用的一种利尿剂，可能因为已于2011年停止在美国销售而未进入WADA发布的目录，CADA的目录中也未提及，但托拉塞米具有和呋塞米一样的兴奋原理。类似药物还有地佐辛，2000 年从美国退市，未能像喷他佐辛一样列入兴奋剂官方目录，但一样具备兴奋作用。曲安西龙和曲安奈德这两个药品通用名共享一个英文名Triamcinolone[7]。Triamcinolone在WADA发布的目录中，CADA发布的目录有曲安西龙，但并没有曲安奈德。出于谨慎和专业的考虑，笔者建议把这些药品都归入含兴奋剂药品目录。

3 信息管理

医疗机构中含兴奋剂药品的管理和使用涉及医、药、护、检验等多个环节。医院信息系统(hospital information system，HIS)中各工作站应对定点医院含兴奋剂药品目录中所有药品进行“运动员慎用”标识，为医师开具处方、药师审核、调剂药品等环节提供有效警示。

4 使用管理

依照医疗机构含兴奋剂药品规范管理专家共识要求[8]，大型体育赛事期间定点医院应设有运动员专用就诊通道和专用诊室，HIS标记运动员身份，医师只有在必须的前提下才开具含兴奋剂药品处方，同时做好治疗用药豁免(therapeutic use exemptions，TUE)和知情同意书的管理，确保禁用物质种类、用法用量、运动项目范围、使用时间期限等都与TUE批准书一致。开设运动员专用取药窗口，药师做好用药交待工作并填写含兴奋剂药品运动员使用登记表，在紧急情况下运动员必须使用含兴奋剂药品时，可先行急救，再由运动员及其团队向赛事治疗用药豁免委员会提请 TUE 申请。医师、药师和护士等相关人员对运动员用药进行多重审核，确保运动员的安全用药。

5 人员培训管理

我国对兴奋剂的管理已出台多部法规和通知，定点医院应对相关人员进行法律宣讲，充分传达兴奋剂管理的重要性，对含兴奋剂药品的制度和目录以及特殊的限定等进行培训，深入学习含兴奋剂药品的开具和TUE，相关人员应熟知 TUE 申请适用范围、申请提交内容、TUE 事后追补申请的情况及详细流程和所需提交材料。

6 讨论

反兴奋剂中心是兴奋剂的主要管理部门，但并不会具体监控医院含兴奋剂药品，药师作为医院最熟悉含兴奋剂药品的群体，大型赛事期间应该承担起定点医院运动员安全用药的守门人职责，充分熟悉反兴奋剂问题的重要性以及相关法规、条例和最新政策，把反兴奋剂中心发布的兴奋剂物质名和药品名称对应起来，精准确定药品是否含有兴奋剂，找到中药和复方制剂中的隐形兴奋剂，而有的兴奋剂只是赛内禁用或者只需监控，有的兴奋剂只禁用于特定的项目或性别，也有的兴奋剂药品只禁用特定的剂型或有阈值，这些都需要药师的专业介入，对含兴奋剂药品进行精准管理，并提供专业的药学服务，帮助医院相关人员规范管理和使用含兴奋剂药品，保证运动员的安全用药，既要防止兴奋剂的医源性误服，也要避免管理过度，对运动员的正确用药进行错误拦截。大型赛事期间定点医院应对含兴奋剂药品的使用实现多环节全流程管理，为大型体育赛事提供良好的医疗保障，避免医源性误用兴奋剂事件的发生，为运动员安全用药提供保障。