心肌淀粉样变1例

李文丽 王 楠 甘肃中医药大学，甘肃省兰州市 730000； 甘肃省人民医院

1 病例资料

患者男性，61岁，主因“间断胸闷、气短5年，加重2d”入院。患者5年前无明显诱因出现间断胸闷、气短，平卧及劳累时加重，偶有胸痛，自行口服药物治疗，未见好转，2d前无明显诱因上述症状加重，就诊于当地医院，对症治疗后未好转，遂入我院。既往2型糖尿病病史。否认高血压、甲亢等特殊病史。入院查体：BP 118/84mmHg(1mmHg=0.133kPa)，双肺呼吸音清晰，双肺底可闻及少量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心界不大，心率88次/min，各瓣膜未闻及病理性杂音，双下肢重度凹陷性水肿。完善相关检查示：超敏肌钙蛋白T 49.7ng/L，NT-proBNP 5 539pg/ml，白蛋白33.9g/L,白球比例1.18，谷丙转氨酶65U/L，尿素 8.8mmol/L，血肌酐72.1μmol/L，胆固醇2.27mmol/L，高密度胆固醇 0.83mmol/L,低密度胆固醇 0.96mmol/L，肌酸激酶 233.5U/L,C反应蛋白2.0mg/L，降钙素原0.055ng/ml,D-二聚体0.66μg/ml，WBC 5.3×109/L，NEUT%71.2%。血沉12mm/h,血清免疫固定电泳：免疫球蛋白G(IgG) 阳性，轻链κ阳性，轻链λ阴性。胸部CT示：双肺下叶局部肺组织受压膨胀不全，双侧胸腔积液，右侧为著，双肺散在纤维条索灶，全心增大，心包积液。心脏彩超示：肥厚型非梗阻性心肌病，建议排除心肌淀粉样变可能，全心轻度增大，二尖瓣少量反流，三尖瓣少—中量反流，肺动脉压增高(收缩压约51mmHg)，左室收缩功能明显减低，舒张功能不全(Ⅲ级)，右室收缩功能轻度减低，舒张功能减低，中量心包积液(主要位于侧后壁)。为排除心肌淀粉样变，遂进一步完善检查，心脏MR平扫：心脏稍增大，左心室壁及室间隔增厚，左右心室心肌心内膜下及心肌内、室间隔、房间隔首过灌注缺损，二尖瓣、三尖瓣少量反流，心包积液，双侧胸腔积液，右侧为著，肺动脉增宽，考虑肺动脉高压，左心室射血分数明显减低(EF 38%)。心脏MR增强可见左右心室心肌心内膜下及心肌内、室间隔、房间隔首过灌注缺损并广泛粉尘样强化，考虑心肌淀粉样变化。骨穿结果显示：反应性浆细胞增多。皮下脂肪组织活检示：刚果红染色(+)。结合患者病史及各项检查结果，诊断为原发性系统性淀粉样变性；肥厚型非梗阻性心肌病；心功能Ⅲ级；多浆膜腔积液。入院后给予利尿、降压、改善心功能、抗血小板聚集、调脂等对症治疗，转入血液科后给予硼替佐米联合地塞米松化疗后，患者自觉胸闷、气短症状较前好转，复查超敏肌钙蛋白T 26.5ng/L，NT-proBNP 3 590pg/ml，患者心肌淀粉样变诊断明确，出院后电话随访，一般情况尚可。

2 讨论

系统性淀粉样变性是由于不溶性蛋白质组织浸润，破坏正常的器官功能而致的多种疾病表现的综合征，所累及器官包括心脏、肾脏、肺部、周围神经系统、肝脏、眼睛、皮肤和血管等，类型包括轻链淀粉样变(AL)、老年系统性淀粉样变性(wtATTR)和遗传性(家族性)淀粉样变性(mATTR)等[1]。心肌淀粉样变(Myocardial amyloidosis，CA)主要是淀粉样蛋白沉积于心内膜[2]，导致心肌细胞坏死和间质纤维化，可出现心力衰竭、心绞痛、心律不齐(心房颤动最常见)和晕厥等临床表现[3]。CA早期诊断至关重要，目前最常用的检查手段是心脏超声，典型表现是心室肥厚呈斑点状颗粒粗糙回声改变，心电图肢体导联低电压是本病的重要线索，金标准是心肌或累及组织活检刚果红染色阳性[4]，由于心内膜活检操作难度大，故如有明显心脏累及表现时可采用腹壁脂肪[5]或小唾液腺脂肪等，本病例即采用腹壁脂肪活检，但组织活检不是一个容易获得的检查手段，因此近年来心脏核磁(CMR)的地位较高，典型表现为弥漫性左心室增厚伴特征性心内膜下强化，且随着相位敏感反转恢复序列等新技术的参与使得CMR诊断准确率提高[6]。治疗方面目前尚无特异有效的治疗手段，主要以缓解心肌病所致的心力衰竭症状为主，药物有利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂等，前者的使用较为重要，后两者有引起直立性低血压的风险[7]，故应慎用。对于CA心衰的治疗，一般不采用洋地黄制剂和钙拮抗剂治疗，因为淀粉样蛋白可选择性与洋地黄类药物结合引起心律失常，而钙拮抗剂的负性肌力作用较强[8]。因此应随病情变化而选择适宜的药物及剂量，当药物支持治疗无效时，可采用肝细胞移植、心脏移植等方案。

随着诊断技术的提高，CA应分型诊断，分型治疗。本例患者κ轻链阳性，为AL-CA，κ轻链和λ轻链对心肌细胞有毒性作用，能导致临床疾病加速进展，硼替佐米是一种选择性蛋白酶抑制剂，已被证明是心肌淀粉样蛋白浸润患者的一种有效且可耐受的选择[9]。故本例患者使用硼替佐米联合地塞米松化疗(VD方案)化疗，随访患者病情平稳。

总之，心肌淀粉样变是罕见病、难治病，应该早期诊断、分型诊断、分型治疗。