慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺康复治疗的研究进展

刘巧凤 顾 岩 付秀华

内蒙古医科大学附属医院呼吸与危重症医学科,内蒙古呼和浩特市 010030

2018年报道的中国肺部健康研究结果显示我国慢性阻塞性肺疾病 (Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者约有1亿人，且20岁及以上人群的慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)患病率为8.6%[1]。COPD已成为中国最常见的三种慢性疾病之一(除高血压、糖尿病外)[1]。COPD的病程可分为稳定期和急性加重期。COPD急性加重(Acute exacerbation of COPD,AECOPD)指呼吸道症状的急剧恶化，导致需要额外的治疗[2]。COPD患者每年有0.5～3.5次的急性加重,COPD急性加重不仅是导致COPD患者死亡的重要原因，也是其医疗支出的主要部分[3]。慢阻肺急性加重期非药物治疗的重要方法即为肺康复。近年来国内外均有一些针对慢阻肺急性加重期开展肺康复干预的报道，然而关于肺康复的疗效、介入时机等问题却存在一些争议。本文对慢阻肺急性加重期肺康复治疗的相关研究近况予以综述，旨在推进急性加重期慢阻肺患者肺康复的发展。

1 肺康复概念

2013年《美国胸科学会/欧洲呼吸学会共识：肺康复要点与进展》[4]中指出肺康复是一种基于对患者的全面评估并量身定制的综合干预治疗方案，包括但不限于运动训练、教育和行为改变，目的是改善慢性呼吸道疾病患者的身心状况和促使患者长期坚持促进健康的行为。

2 AECOPD肺康复的具体内容

2.1 运动训练 肺康复综合方案中的重要内容为运动训练。运动训练可改善慢阻肺患者的骨骼肌功能和心肺适应性，因而可缓解其呼吸困难症状、提高运动耐量[5]。从运动部位来划分，运动训练可分为上肢肌力训练、下肢肌力训练和全身训练。上肢训练包括举哑铃、扩胸运动等。下肢训练包含步行、骑自行车、直腿抬高运动、伸膝训练等。全身训练包含呼吸操、康复操、八段锦康复操、改良太极拳等。Torres-Sánchez等[6]将58例因AECOPD住院的年老体弱患者随机分为干预组和对照组，干预组患者使用踏板锻炼器进行运动训练，结果表明针对下肢的短期运动训练可改善患者的肌肉力量、平衡和运动能力。Kofod等的研究[7]则表明运用踝关节负重袖带进行伸膝阻力训练对AECOPD患者是可行的。目前肺康复相关研究中针对AECOPD患者所采取的肺康复具体运动训练方案多不相同，对于究竟哪种运动训练处方更有益于患者也尚未形成共识，因此还需进一步研究探索以寻找更简单易行且有效的肺康复运动处方。

2.2 呼吸肌训练 慢阻肺患者往往因呼吸肌无力或萎缩而导致气短及运动能力下降[5]。呼吸肌训练能增强慢阻肺患者的呼吸肌力量，缓解其呼吸困难症状[5]。目前常用的呼吸肌训练方式有缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操、呼吸训练器。目前多数研究一般将呼吸肌训练作为肺康复综合方案中的一部分，如Liao等[8]给予实验组30例AECOPD患者的康复干预除了缩唇呼吸，还包括疾病认识、排痰治疗、上肢运动、步行训练、营养管理和健康教育，研究结果表明呼吸康复运动训练可减轻AECOPD患者的呼吸困难和咳嗽，提高运动耐力和排痰量。因此对AECOPD患者可采取呼吸肌训练联合运动训练及健康宣教等的综合肺康复方案，以期获得更大效益。

2.3 排痰训练 目前部分研究报道的肺康复干预也包括排痰训练，其具体方式有体位引流、背部叩击、胸部震颤及有效咳嗽锻炼[9]。排痰训练主要目标为促使患者排出痰液，减少气道阻塞，降低对通气功能的影响，减少肺部感染[9]。

2.4 健康教育 AECOPD患者的健康教育主要包括慢阻肺疾病相关知识、如何预防慢阻肺急性加重、肺康复治疗方案及意义、戒烟、氧疗、药物应用等内容。医护人员可通过微信平台、短视频、宣传手册、医院讲座等多种形式向患者进行健康教育，帮助其解决疾病相关疑问，并提高其对慢阻肺的认知及肺康复治疗的依从性。

3 肺康复疗效的观察指标

目前常用于评估慢阻肺急性加重期肺康复疗效的指标主要包括：(1)肺功能：第1秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1占预计值的百分比(FEV1%pred)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC；(2)呼吸困难症状：改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷(mMRC问卷)、Borg评分表、慢性阻塞性肺疾病评估测试 (CAT)问卷；(3)运动耐力：增量穿梭步行试验、耐力穿梭步行试验、6min步行距离(6MWD)；(4)生活质量：圣乔治呼吸问卷(SGRQ问卷)、临床慢性阻塞性肺疾病调查问卷(CCQ)、健康相关生活质量问卷 (HRQoL)；(5)心理状态：医院焦虑抑郁量表(HADS)、贝克抑郁自评量表(BDI)、焦虑—状态特质焦虑量表(STAI)；(6)综合评估指数：BODE指数，BODE指数包括体重指数(BMI)、气管阻塞程度(FEV1%pred)、呼吸困难程度(mMRC)和运动耐力(6MWD)；(7)住院时间、再入院率、死亡率、不良事件发生情况等。

4 AECOPD肺康复的开始时间及持续时长

AECOPD肺康复已然成为近年来研究的热点之一，但针对COPD急性加重后多久开始肺康复锻炼才能使患者获益最大，目前仍无定论。日本的一项回顾性研究[10]比较了早期肺康复(入院48h内)和延迟肺康复(入院48h后)对AECOPD患者的疗效，结果显示早期肺康复可缩短患者的住院时间并减少其出院后90d内的再入院率。而汤玉蓉等[11]探讨AECOPD患者早期肺康复治疗介入时机的一项随机对照试验则表明AECOPD 感染控制后行早期肺康复比AECOPD 稳定期行肺康复训练更能改善患者的临床症状和运动耐力，该研究共纳入100例AECOPD患者，随机分为对照组和观察组，各50例，对照组在AECOPD病情稳定期进行为期12周的肺康复训练，观察组则在感染控制后(患者入院后使用有效抗生素3～5d复查感染指标得到有效改善表示感染得到控制)即进行12周肺康复，结果显示康复治疗后，观察组FEV1%pred、FEV1/FVC%水平、6min步行距离、PaO2水平均高于对照组，PaCO2水平、mMRC评分均低于对照组，差异均具有统计学意义。

2017年发布的COPD急性加重期的治疗指南[12]则持有不同的观点，该指南建议对于因 COPD 恶化而住院的患者，在出院后 3 周内开始行肺康复治疗，而在住院期间不行肺康复。以上所说的研究对AECOPD肺康复的开始时间均有不同的看法，正如目前AECOPD肺康复研究领域的现状，因此对于AECOPD肺康复的介入时机仍有待进一步研究以明确。

相关研究中AECOPD肺康复的持续时间从几天到几个月不等[8，13]，而2007年的肺康复临床实践循证指南[14]指出6～12周的肺康复干预会带来多种益处，这些益处会在12～18个月后逐渐下降，且较长时间的肺康复治疗(12周)比较短的肺康复产生更大的持续收益。故本文以为可依据AECOPD患者的病情严重程度和肺康复实施具体情况，进行6～12周的肺康复治疗，以期获得更久的益处。

5 肺康复的依从性

肺康复对AECOPD患者的治疗效果很大程度上依赖于患者对肺康复锻炼的完成情况，因此患者肺康复的依从性及评估也是医护人员密切关注的问题。然而只有较少研究在其文中提及了如何判定患者肺康复的依从性，且目前关于慢阻肺患者肺康复依从性的评估尚无统一标准。梁少英[15]通过指导AECOPD患者记录肺康复日记来判断其肺康复依从性，依从性好定义为患者完成康复处方要求的70%及以上，依从性一般为完成康复处方要求的40%～69.99%，依从性差则指患者完成康复处方要求低于40%。滕春霞[16]则采用呼吸功能锻炼依从性问卷来评估COPD患者的依从性。以上两研究均有其不足之处，肺康复日记主要依据患者主动记录运动锻炼情况，用其来判断患者康复的依从性存在不准确性，而滕春霞使用的呼吸功能锻炼依从性问卷的信度和效度也需要进一步检验。未来关于如何有效评估AECOPD患者肺康复锻炼的依从性仍需进行更多更深的探索。

6 AECOPD肺康复的疗效

目前国内外针对AECOPD患者行肺康复干预的疗效尚存在一些争议。李琴等[17]一项包括7个随机对照试验、486例患者的系统评价指出慢阻肺急性加重期行肺康复可改善患者的呼吸困难程度、提高日常生活活动能力及运动耐力。2018年的一项回顾性观察性研究[18]结果显示对AECOPD患者实施包括健康教育、自我管理、有氧训练、上身阻力锻炼、呼吸锻炼的8周综合肺康复计划可改善其生活质量和呼吸困难症状、提高运动能力，并减少其在12个月的随访中因COPD急性加重而住院和急诊就诊的频率。以上研究均表明慢阻肺急性加重期开展肺康复治疗有益于患者，且支持慢阻肺急性加重期患者进行肺康复干预。

但也有些研究指出对AECOPD患者行早期肺康复治疗并无益处。Greening等[19]将389例慢性呼吸道疾病加重住院患者(其中慢阻肺患者有320例)随机分为早期康复组(196例)和常规治疗组(193例)，康复组患者在入院48h内接受了为期6周的肺康复干预，干预包括渐进性有氧训练、阻力训练、神经肌肉电刺激训练、自我管理和教育包，结果表明早期康复不能降低患者的再入院率，也不能增强患者身体机能的恢复，并且康复组患者12个月死亡率更高。

肺功能检测可明确气流受限的具体情况，是AECOPD肺康复疗效评估指标中不可缺少的一部分。彭娴[20]对观察组40例AECOPD住院患者实施了包括健康教育、弹力带操和肺功能康复操的肺康复干预，结果显示肺康复可有效改善患者的肺功能。而更多的研究则认为对慢阻肺急性加重患者进行肺康复不能改善其肺功能[17]，此观点更符合慢阻肺不完全可逆的气流受限的特征。但是关于肺康复干预能否延缓AECOPD患者肺功能的下降目前尚无定论，仍需进一步加长肺康复随访时间进行更深的研究及探索。

相关研究表明AECOPD患者合并焦虑、抑郁的发生率较高[21]。因此肺康复能否改善慢阻肺患者的心理状态也是现今医护人员关注的热点之一。刘杰等[13]给予观察组46例AECOPD患者肺康复训练，包括健康教育、缩唇—腹式呼吸、呼吸操训练，6个月后观察贝克抑郁自评量表(BDI)评分、焦虑—状态特质焦虑量表(STAI)评分情况，发现肺康复治疗能有效改善其焦虑抑郁状态。

综上所述，现今关于慢阻肺急性加重期肺康复的疗效、运动处方的制定和肺康复介入时机及周期等一些问题尚未形成共识。未来仍需要进行更多大样本、多中心、更严谨的试验，以探索更优化、适于临床推行的AECOPD肺康复方案。