基于“以器官系统为中心”的基础医学整合课程开展PBL的思考

2021-11-30明海霞陈彦文李雪燕谢晓蓉梁乾坤

医学理论与实践 2021年4期

明海霞陈彦文武燕李雪燕谢晓蓉李杨梁乾坤

甘肃中医药大学 1 基础医学院 2 临床医学院，甘肃省兰州市 730000

2008年，教育部、卫生部联合颁发的《本科医学教育标准—临床医学专业(试行)》明确指出临床医学本科专业的教育目标是使医学生具备初步临床能力、终身学习能力和良好的职业素质。那么，如何实现上述目标呢？显然传统的医学教学模式无法达成这一目标，而1993年，爱丁堡世界医学教育高峰会议已将“以器官系统为中心”“以问题为基础的学习”模式列为推荐的课程模式。以问题为基础的教学模式(Problem-based learning，PBL)是“以学生为中心”，可充分调动学生主观能动性，因此，PBL自问世以来，得到越来越多医学院校的认可和推崇[1-3]。本文通过对我校临床医学(杰出医生)实验班基础医学整合课程开展PBL教学体会，探讨在PBL教学过程中培养和提高学生自主学习能力。

1 我校临床医学(杰出医生)实验班开展PBL教学的实践情况

1.1 以基础医学整合课程为依托，开展PBL教学当前我国“以学科为中心”高等医学教育的课程模式，严重制约了PBL教学的发展。因此，开展PBL教学需要打破原有的学科界限，重新构建 “以器官系统为中心”的模式，但至今为止，由于各医学院校关于课程整合的认识和理念以及各自的实际情况不同，尚没有公认的能够被各医学院校所接纳的整合教材，为此，国内外诸多开展PBL教学的院校依然处于探索或摸索过程[4-5]。在我校，自2017年以来，开设临床医学(杰出医生)实验班(每班约30人)，借鉴其他院校课程整合经验，结合我校实际情况，尝试将诸多基础医学课程整合为三大模块，即《人体结构与功能学》《细胞、分子与基因》《病原与宿主防御系统》等知识模块。其中《人体结构与功能学》模块以组成人体的结构与功能系统为纲，整合了《系统解剖学》《组织学与胚胎学》《生理学》《病理学》《病理生理学》等课程的相关内容，每一功能系统先学习形态结构，继而是相关功能，紧接着学习其病理及病理生理方面的改变，知识的学习具有连贯性，为相关功能系统开展以临床案例为引导的PBL教学打下基础。比如，在循环系统的内容学习完毕之后，我们以临床常见的“胸痛”为学习案例，系统编写PBL教学方案，设计和准备课堂环节与课堂语言，就能够引起胸痛的原因、病史采集、诊断和鉴别诊断、治疗原则等展开PBL教学。

1.2 PBL教学开展过程 PBL教学过程注重学生的主动参与[6]，因此，我们在开展PBL教学时，详细准备了相关教学预案(教师版、学生版)，对学生进行课前培训，讲解开展PBL教学的基本过程，对学生进行分组后，于PBL教室开展教学。

课前简要讲述PBL教学内容，根据教学预案，安排学生在课前查阅和准备相关资料。在教学过程中，主讲教师根据教学过程，适时抛出相关问题，并引导学生根据课前对教学内容的准备情况，对相关问题进行回答，回答不充分的可以由其他学生进行补充。一般1个案例的PBL教学需要3次课完成，最后1次课上以小组为单位，自选上课内容的某一部分，搜集和整理资料，以PPT进行汇报，要求PPT的制作必须小组成员全部参与，要有明确分工与协作，在课堂汇报之前，需在小组内进行演练。PPT的制作、内容及汇报质量均会影响本组学员的考核计分。

教学的整个过程每次3～4名老师参与，除主要团队中模块负责老师外，还有另外2～3名团队老师参与，负责整个教学过程的监控，观察每一位学生的教学参与度、课程内容准备情况和课堂表现等。整个教学过程，对表现优异的学生适时表扬，对表现一般的学生加以鼓励，并兼顾到每一位学生，让大家都能参与到教学过程中来，同时老师会对学生的表现进行量化打分，并进行综合计分[5]。

1.3 学生对PBL教学的学习兴趣、积极性与教学效果分析

1.3.1 学生的学习兴趣和积极性显著提高：PBL教学过程显著提升了同学们的学习兴趣和积极性，课堂表现积极，气氛活跃。学生对案例所给信息主动提问增多，且从对老师提出问题的回答情况来看，大部分同学都有课前的积极准备，通过多人的回答，再通过老师或者某一位同学的总结，即可使每个问题得到较为全面的解答。以“胸痛”案例来讲，从模拟“胸痛”患者就诊开始，让每一位同学知道如何正确接诊，如何安抚患者的紧张情绪，让患者相信医生等将医学人文关怀与课程思政很好地融入课堂中，实现教学情感目标。经过完整的“胸痛”案例教学，同学们对临床上能够引起“胸痛”的各种病因有了基本认识，尤其是较为全面地认识了冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的“胸痛”，对于这类急症患者，如何快速找到主要病因，正确处理。这一寓人文关怀理念于教学过程的情境教学模式，同学们普遍认为对于将来自己的从医之路有很大帮助。

1.3.2 教学效果：有研究结果显示[2]，PBL教学法和传统教学法的教学效果相似，这与我们开展PBL教学的班级一样，单纯以学习成绩来讲，与普通班之间不存在差异。但是，医学教学中PBL教学的有效性已被广泛证实[5，7-8]，通过PBL教学，可以增强学生的团队意识，不断提出问题，解决新的挑战，并获得终身有用的学习技巧[9]。学生通过自己发现问题、解决问题(查阅资料、制作讲解 PPT等)，以及帮助同学答疑解惑，这些让他们对每次 PBL 主题相关细节都记忆犹新，而且促进课程知识点的掌握，综合能力得到了显著的提升，这与以往学者研究结论一致[7，9]。有研究者[10]在对学生进行的问卷调查中发现，PBL教学对于学生的学习兴趣、自主学习能力、文献检索能力、团队协作能力、交流沟通能力等诸多综合能力均有明显提升。因此，开展PBL教学不能够单纯以学习成绩来衡量，因为学生的所得是多方面的，尤其是对于学生自主学习和终身学习能力的培养，是传统教学过程无法比拟的。

2 PBL教学过程中影响学生自主学习能力的相关因素分析

我们发现PBL教学过程中影响学生自主学习能力的相关因素主要在学生和教师两方面，虽然每一学校能够提供的客观条件也有影响，但在信息化社会的今天，影响学生自主学习能力的相关因素更主要在人，即学生和教师。

2.1 学生方面的因素

2.1.1 传统的学习观念的影响：传统的学习主要是对已经明确知识点的学习和记忆过程，即使遇到较难的知识点，一般也是由老师详细讲解解决方法，再由学生反复练习直至掌握，其基本过程是听讲、记忆、反复练习……，鲜有提出问题后，引导学生主动地根据已有线索去寻求解决方法并进行归纳总结的自主学习模式。对学生而言，他们已经适应了从小学开始直至高中阶段的传统教学方法，对于PBL教学模式非常陌生，对于所给的问题或案例，不知道从何处入手，会觉得无所适从。针对这一现状，如何让学生快速适应PBL教学过程中这一新的教学模式，是PBL教师首先要考虑的问题，所以课前PBL培训是必须的。

2.1.2 是否具有良好学习态度：部分学生在进入大学以后，过度放松自我，对自己的未来没有远期规划，因而没有将主要精力放在学习上，不再有主动学习的动力，这一现象在新入学的大学生中比较普遍。因而，在PBL教学过程中，如何融入激发学生学习兴趣的相关元素，提升学生的学习兴趣，也是教师必须要考虑的问题。

2.1.3 学生自身的学习能力和学习习惯的影响：没有养成良好的学习习惯，在上课过程中，发现有很多学生看似很认真的样子，其实在课堂教学过程把握重点的能力很差；另一方面，很多学生在课后的复习过程中，对所学内容缺乏归纳和总结，没有形成适合于自己掌握的知识体系。然而，PBL教学的关键之一就是尽可能发挥学生的主观能动性，善于从问题或案例中去捕捉解决问题的线索。很显然，传统的教学模式没有赋予学生这一能力，因而在PBL教学过程中，如何培养学生的这一能力显得尤其关键。

2.2 教师方面的因素

2.2.1 传统教学观念对学生自主学习能力的影响：“以教师讲授为主”的传统教学中“教”与“学”是完全分离了，学生对知识的掌握处于被动接纳状态，因此，限制和磨灭了学生的主观能动性，久而久之，随着学生对教师的视觉疲劳，对乏善可陈的课堂教学的漠视，部分学生虽然身在课堂，心在哪里却不得而知。虽然PBL教学强调学生的“学习主动性”，但是PBL教师如何在教学过程中真正发挥学生的主体作用，让他们成为PBL教学的主角，积极主动地参与到教学过程中来至关重要，由此可见，教师角色的转变及传统教学模式及理念的转换成为影响PBL教学成败的关键因素[11-13]。

2.2.2 教师的教学能力与教学经验对学生自主学习能力的影响：PBL教学模式虽然自20世纪末就已引入至我国的医学教育领域，先后有诸多医学院校开展了相应的课程整合和PBL教学，但作为一种全新的教学模式，对于试图尝试开展PBL教学的教师来讲，俨然是一种全新的挑战[14]，即使是经过PBL教学模式培训及正在开展PBL教学的教师来讲，仍然面临着挑战和质疑，因为，PBL教学模式的特殊性决定了作为一名PBL教师需要完全摒弃固有的教学理念[15]，需要经过专业的PBL教学观摩与培训[16]，尤其需要极高的教学能力与教学经验的积累，以及丰富的知识储备。如若PBL教师无法面对和解决PBL教学过程中学生的任何一个问题或疑惑，自然会影响到学生对PBL教师的信任度，影响到PBL教师对课堂的驾驭能力。

2.2.3 师资力量对学生自主学习能力的影响：PBL教学法突出了“课堂是灵魂，学生是主体，教师是关键”的教学理念，PBL教师主要起引导作用。一个教师的精力是有限的，而且PBL教学模式要求教师在PBL课堂教学过程中要兼顾到每一位学生，因此，进行PBL教学的学生人数也是有限制的，而且一次PBL教学就需要多位教师参与，因此，进行PBL教学的师资力量是否满足PBL教学需求，亦是决定能否开展PBL教学的先决条件[5，15-16]。

3 PBL教学过程，提升学生自主学习能力的对策

3.1 以整合课程为基础开展PBL教学 “以学科为中心”的传统课程模式，难以开展PBL教学，虽然在教学过程中可以提出问题，但仅限于课程知识范围内的，如果无限的超越，就相当于课程知识界限的无限跨越，会让学生无所适从。因此，目前普遍认为整合课程较适合开展PBL教学。我校针对临床医学实验班开设的《人体结构与功能学》模块，由于是以组成人体的功能系统为纲，系统整合了《系统解剖学》《组织学与胚胎学》《生理学》《病理学》《病理生理学》等课程的相关内容，形成了“以器官系统为中心”知识模块，这样，对每一功能系统的形态结构、生理功能、病理及病理生理方面改变的学习具有连贯性，适合开展以临床案例为引导的PBL教学模式，激发同学们的学习兴趣，引导同学们通过自主学习去寻找相关问题的答案。

3.2 积极的课前动员引导学生在PBL 教学过程中变被动接纳为主动学习通过积极的课前动员，让学生熟悉PBL的主要教学环节，转换自己在PBL 教学过程中的角色，正如前述，PBL教学强调的是“以问题为中心、以学生为主体”的教学模式，在教学过程中，教师的主要作用是整体的把控和指导，学生则是整个教学过程的主体。在教学的初期，教师可适当引导学生如何去发现问题，引导学生可通过哪些平台或工具去寻求解决问题的方法，比如图书资料目录、文献数据平台等，让同学们少走弯路，提高获取正确资料的效率。

3.3 积极正确的课中引导，逐步培养学生的自主学习技巧通过老师的整体把握与指导，引导学生主动参与到PBL教学中来，并作为团队的一员，懂得进行相互协作的重要性，在学习过程中要逐步学会如何到专业平台查阅和总结相关资料；以抛砖引玉法引导学生去发现教学案例所提供的相关问题和线索，善于通过交流研讨去发现和解决新的问题；根据老师要求制作相关内容PPT并进行汇报或讲解；对于教师所提的若干问题的回答，一定要兼顾的每一位同学；对于同学们的回答、汇报或讲解等要及时给予赞许或鼓励，等等。让同学们在学习过程中能够感受到他的存在，感受到自己的自主学习成果得到老师和同学们的认可，从而达到对自我的肯定，逐步将这一学习行为转变为一种自觉行为，从而逐步掌握终身有用的自主学习技巧。

3.4 课后的总结与反思每一教学案例结束后，就教师而言，对PBL教学过程的得与失必须进行深刻反思和总结，就培养学生自主学习能力而言，教学设计的哪些方面执行较好，对学生自主学习能力的培养有益，哪些方面还有不足应该改进，都要做到心中有数。就学生而言，PBL教学过程的初次体验非常重要，应就PBL教学全过程进行认真的总结，这样老师才可以根据每一学生的具体情况，在后期的PBL教学过程中不断地调整对每一学生的关注度，并针对每一学生的具体问题进行有针对性的辅导，并提出具体的任务或要求。在这个过程中，教师已不再是唯一的知识库，而是知识建构者和信息的咨询者。