基于“阳加于阴谓之汗”治疗汗证辨析

赵 鹏，张 恒

（山西省中医药研究院，山西 太原 030000）

汗证是指由于阴阳失调，腠理不固而致汗液外泄失常的病症，对于患者的日常工作和生活造成一定程度的影响。目前，西医对汗证暂无统一的发病机理解释，亦无切实可行的治疗方法。祖国医学对于汗证理法方药的探讨古来有之，充实完备。对于汗证病机的最早阐述出自《黄帝内经》，其《素问·阴阳别论》有云“阳加于阴谓之汗”，此理论成为概括汗证病机的重要思想。随着中医学的发展，历代医家以此为依据，通过不同的角度解读汗证的病机，并对诊治方法进行不断探索。本文现将上述思想总结归纳如下，以飨同道，为汗证的辨证论治提供参考。

1 病因病机

1.1 从表里论阴阳 张仲景在《伤寒杂病论》中针对汗出的病机提出的“营卫不和”思想是对“阳加于阴谓之汗”的解释和发展，其中又根据病机过程中是否出现虚证，分为“外邪所犯”和“阳虚不固”两种类型。其认为卫阳为外邪所犯而固摄失职，因而造成营阴的外泄而为汗[1]。而在《伤寒杂病论》第20 条，又叙述道“太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”随着疾病失治误治而出现的汗漏不止以及恶风、小便不利等症状，则说明病机以并非单纯外邪所致，而是表邪未解而卫阳已虚。卫表阳虚失固，阴津易于漏出而为汗，而“恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”的症状则说明因为阳虚导致温煦以及气化的职能亦受到影响[2]。因此，其虽作为桂枝汤证的兼证出现，然而体现的“阳虚不固”观点则成为汗证论治的重要思想。

1.2 从水火论阴阳《伤寒杂病论》有云“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大，白虎加人参汤主之”体现了阳热迫蒸汗出的观点[3]。随着后世医家不断对“阳加于阴谓之汗”的思想产生新的解读，“阳热蒸迫阴津”的观点也趋于完善。张景岳在《类经》补充道：“阳盛阴虚，故为多汗”，叶天士在《临证指南医案》完整阐述道：“阳加于阴谓之汗，由是推之，是阳热加于阴，津散于外而为汗也”。由此形成的“阳热蒸迫阴津”的观点逐渐成为汗证病机探讨的另一重要思想。阳邪有虚实之分，因而根据阳热之邪性质的不同而分为“内热雍盛”和“阴虚火旺”两种病机。此处所谓之“阳”可以是火邪、湿热等实火，其观点认为阳热盛于内，蒸迫津液，使其外泄于体表而为汗；也可以是阴不制阳，以致阴虚火旺之虚火。久病阴损及阳，亦可导致阴阳俱虚，阴虚不能敛阳，阳虚不能入阴，故虚阳上浮蒸腾津液则汗出[4]。此外，尚有基于脾胃气机对于“阳加于阴谓之汗”的解读等其他观点，不一而足[5]。纵观“从表里论阴阳”与“从水火论阴阳”两大主流观点，分别从两个角度对“阳加于阴谓之汗”进行阐释，对于汗证的临床诊治具有重要的指导意义。

2 治法方药

2.1 调节表里阴阳

2.1.1 调和营卫 针对“外邪所犯”所致的营卫不和而汗出，治疗当以解肌发表，调和营卫为法。张仲景以此为基础创制的桂枝汤，以桂枝解肌发表，芍药养阴合营。桂枝与芍药相须为用，可行调和营卫之功，又得姜枣甘草，益气和中以助之，可用于治疗外邪所致的汗证[6]。既患汗证，为何仍遣桂枝汤发汗？之所以遣桂枝汤，是根据外邪侵犯肌表以致营卫不和而汗出这一疾病的主要矛盾。通过发汗而解除表邪、调和营卫从而达到止汗的目的，是汗证治疗的通因通用之法。

2.1.2 扶阳固表 汗漏不止，又兼“恶风，小便难”之症，缘于阳气虚弱而固摄、气化失职。过汗不仅伤阳使得表阳虚弱，亦通过大汗耗伤津液，阴津不足难以濡养筋肉，阳气虚弱不能温煦四肢使得“四肢微急，难以屈伸”。因此，治疗“阳虚漏汗，津液因伤”为特点的汗证，首选仲景调和营卫，扶阳固表原方桂枝加附子汤。全方以桂枝汤搭配回阳要药附子而成，以扶阳解表为主，解表邪，复阳气，又能调和营卫，使得漏汗得止，津液因复，于无明显外感证候的阳虚自汗亦有佳效[7]。

2.2 调和水火阴阳

2.2.1 清热降火《伤寒论》：“阳明病外证云何……身热，汗自出，不恶寒反恶热也。”针对以身热汗出，恶热喜冷为典型症状的阳明内热蕴蒸之证的治疗，《伤寒论》又论述道“三阳合病，腹满身重，……发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”三阳合病指的是热邪由内外蒸，充斥表里[8]。邪热外蒸汗液，内灼阴津，因而不可用汗法下法再耗伤阴液，当以白虎汤清之为宜[9]。方中石膏辛甘大寒，善清气分热，知母苦寒而润，可滋阴清火，二药相伍，以行清热降火之功；甘草与粳米搭配，制约知母苦寒伤中的同时，又能补养脾胃使得津液化生有源。白虎汤虽组成简单，然其清热降火之效可谓力大功专，于邪热蕴蒸型汗证的治疗为对证[10]。

2.2.2 滋阴清热 对于以盗汗或合并自汗为主，又兼有五心烦热，或午后潮热等证候特点的阴虚火旺型汗证，可遣功擅滋阴清热，固表止汗的当归六黄汤[11]。当归六黄汤出自《兰室秘藏》，其针对阴虚不能制阳为本，虚火迫津外泄为标为病机特点的汗证，采取以滋心血，补肾阴而治其本，清虚火，固腠理治其标的思路，对于阴虚火旺汗证的临床疗效显著。

2.2.3 阴阳并补 阴阳具有互根互用的关系，常常因为阴损及阳而造成阴阳两虚。患者汗出日久而亡失津液，极易导致阴液耗伤。而津能载气，津液的消耗又常常引起阳气随之损耗，因而导致阴阳两虚[12]。此时可遣二加龙骨汤加减治疗。二加龙骨汤又名二加龙牡汤，乃仲景于《小品方》中转录于《金匮要略》之中。其见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》桂枝加龙骨牡蛎汤后注文：“《小品方》云，虚弱浮热汗者,除桂加白薇、附子各三分,故曰二加龙骨汤。”二加龙骨汤全方由龙骨（三钱煅）、煅牡蛎（三钱）、白薇（三钱）、炮附子（一钱半）、白芍（三钱）、甘草（一钱）、大枣（三钱）、生姜（三片）组成，附子白芍养阴回阳，龙骨牡蛎重镇摄纳，因而全方可引阳入阴，又能清散浮火，其于汗证患病日久或汗出较甚，以阴阳两虚为特点者，尤其具有显著疗效。易巨荪《集思医案》[13]等著作中均有利用二加龙骨汤治汗而取得较好疗效的记载。

3 验案举隅

3.1 阳虚失固型汗证 患者张某，男，33 岁，2020 年4月16 日来诊。主诉：自汗近一周。患者平素恶风怕冷，易患感冒。一周前因天气变化而出现恶寒、鼻塞、流涕症状，未服药治疗，覆厚衣被发汗后，症状有所减轻，但汗出不止，四肢不温。来诊时，双手较凉，舌淡苔薄白，脉浮细。

中医诊断：自汗。辨证分型：阳虚失固。西医诊断：多汗症。治法：扶阳固表，调和营卫。方药：桂枝12 g，白芍10 g，炮附子10 g（先煎），生姜8 g，甘草6 g，大枣5 枚（擘开）。三剂水煎服，早晚两次饭前温服。

二诊：2020 年4 月19 日，患者自诉汗出量减少。舌稍淡，苔薄白，脉细。于原方基础上加生黄芪15 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g。更服七剂。

2020 年4 月27 日，电话随访，告愈。

按：患者感受冒触风寒，导致营卫不和；平素阳气不足，卫表不固，又兼发汗不得法，表邪未解而伤卫阳，因而汗出难止。来诊时以阳虚不固为疾病的主要矛盾，又兼表邪未解，汗出阴津耗伤，治宜扶阳固表，辅以解表达邪，调和营卫之法，以仲景桂枝加附子汤为对证。

桂枝加附子汤中，桂枝既能解肌祛风除表邪，又可温经散寒通血脉；芍药功擅养阴合营调荣卫，又能敛津止汗治其标。桂枝芍药同用，一阴一阳，一散一收，共奏祛表邪，和营卫之功[14]。又伍以姜枣甘草旨在益气健脾，温中助运，以恢复中焦脾胃斡旋气机，畅达上下的职能，畅中宫以助药力，调诸药以和药性。卫气源于下焦，因而遣附子温补下焦元阳，卫阳有源，方能充盛于肌表从而密固津液。针对患者阳虚不固，邪气尚存的病机特点，遣桂枝加附子汤，使得邪气得除，表解阳固，汗止津生。再诊时，脉症合参而知其表邪已解，而汗出之疾未尽除。此时再遣黄芪则无闭门留寇之虞，乃可益气固表，以恢复卫阳摄津液于内，御邪气于外的职能。漏汗不止则阴津难复，又酌加擅收敛固涩之对药煅龙骨、煅牡蛎以增强全方敛汗之功，故显良效。

3.2 阴阳两虚型汗证 患者康某，男，35 岁，2020 年7月2 日来诊。主诉：自2018 年冬季，上半身汗多，进食以及入夏尤甚。又兼盗汗，以致半夜睡醒时枕巾浸湿。舌胖大，水滑，有齿痕，苔薄白，脉细滑。中医诊断：自汗；盗汗。辨证分型：阴阳两虚。西医诊断：多汗症。方药：白芍20 g，制附子6 g，白薇10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，干姜10 g，白术30 g，甘草6 g，茯苓12 g，大枣5 枚（擘开），桂枝12g。7 剂水煎服，早晚两次饭前温服。

二诊：2020 年7 月9 日，患者汗出已得到较明显控制。舌稍胖，齿痕隐隐，苔薄白，脉细。于原方基础上酌减白术用量，更服七日。

三诊：2020 年7 月16 日，自述夜间盗汗现象显著缓解，上半身自汗亦大减，已属夏日正常排汗状态。嘱其更服成药六味地黄丸巩固疗效。秋凉时回访，告愈。

按：阴虚不能制阳而生虚火。火邪有“炎上”的特点，虚火蒸迫阴津外泄则汗出以上半身为甚，即所谓“阳加于阴谓之汗”。阳虚不能温化水饮，则出现上述舌脉，水湿外溢而为汗是该患者汗出的次要原因。故治疗当阴阳并补，引阳入阴治其本，清散浮火，利水敛汗治其标，乃遣二加龙骨汤为主，并酌增苓桂术甘汤温阳利水，合而成方。

阴虚不能制阳，虚阳上浮为火，外蒸津液而为汗，故遣白薇生姜，清散浮火而止汗。据《要药分剂》所载，白薇擅：“清虚火，除血热”。研究显示，仲景使用白薇，确是以清虚浮之热为主要应用目的[15]。现代药理学研究发现，白薇含有甾体皂苷类成分，能达到有效退热的效果[16]。生姜白薇合用，一清一散，能清散上焦虚浮之火。本病证机关键为阴阳俱虚，阴虚不能敛阳，阳虚不能入阴，以致虚阳浮越，蒸腾津液而为汗，因而遣回阳要药附子补命门之火治其本，白芍敛阴止汗治其标，又可制约附子温燥之性，以防伤阴。配伍龙骨牡蛎，质重而潜镇摄纳，味咸可入肾益阴，又兼收涩止汗之功，其与附子白芍同用，不仅可行阴阳并补、标本兼治之效，更能奏滋阴潜阳、引阳入阴之功。唐宗海在《血证论》中评价二加龙骨汤：“此方用甘、枣，从中宫以运上下；姜、薇清散，使上焦之火不郁；附、芍、龙、牡温敛，使下焦之火归根。合观其方，以温为正治，以清为反佐，真寒假热，虚阳上浮，为对证。”

水湿蕴结，可外溢而为汗，水湿不除，补益亦不易收效[17]，因而又合苓桂术甘汤以行温阳利水之效，方中较大剂量白术又可止汗以治其标。二诊时症状缓解，水湿已去大半，因而治疗方向不变，仅做细微调整。三诊时，患者盗汗、上半身汗出大减。此时阴阳渐复，虚火基本得清，其虚已久，阴阳不可骤复，因而嘱其服六味地黄丸缓图进补，巩固疗效。

4 总结

《黄帝内经》所述“阳加于阴谓之汗”是对汗证基本病机的总结概括。笔者基于此思想，从阴阳相互作用的角度对汗证的诊疗进行探讨，认为汗证的病机可归纳为外邪所犯、阳虚失固、内热雍盛、阴虚火旺、阴阳两虚五种。因此，汗证的治疗当以调整阴阳为原则，辨证施以调和营卫、扶阳固表、清热降火、滋阴清火、阴阳并补之法，在此基础上因人制宜，灵活加减，以期为汗证的临床诊疗提供新的思路与参考。