跟骨关节内骨折的分类和治疗

赵晓宇

（天津市宁河区医院骨科，天津 301500）

研究显示[1]，跟骨关节内骨折占跟骨骨折70%以上，且残率高达30%以上。跟骨是足部诸骨中最大的一块跗骨，位于足后下部，与距骨和骰骨分别构成距下关节和跟骰关节。跟骨骨折是跗骨骨折中最常见的骨折。跟骨关节内骨折分型较多，临床治疗方法多样化，不同治疗方法临床效果和预后存在较大差异。随着跟骨关节内骨折解剖结构研究的深入，跟骨关节内骨折治疗方面取得较大进展，但目前仍无统一治疗标准[2]。本文从跟骨关节内骨折分型入手，对临床非手术和手术治疗进行综述，以期为临床跟骨关节内骨折治疗和预后评价提供一定的参考依据。

1 跟骨关节内骨折分型

王云根等[3]依据骨折是否波及距下关节面，将跟骨骨折分为2 大类，并对波及距下关节面骨折又分为舌型和关节塌陷型。研究显示[4]，该分类方法简单实用，但关节塌陷型骨折因包含较多骨折，对不同骨折类型与预后评价造成一定困难。张留栓[5]研究设计出以损伤机制为基础的跟骨关节内骨折分型，包括垂直压缩型、剪力型、垂直压缩合并剪力型3类，认为丘部骨折是修复的核心。随着CT 技术的发展，新的分型系统产生。Harnroongroj T 等[6]提出依据跟骨后平面三维CT 分型的方法，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型为骨折关节面骨块无移位或微小移位，关节内骨折线延伸通过后关节面，骨块的压缩或移位均小于2 mm；Ⅱ型为关节面骨块移位，但未发生粉碎，关节内骨折线延伸通过后关节面，骨块压缩或移位超过2 mm；Ⅲ型骨折后关节面发生粉碎性骨折。而高峰等[7]研究依据冠状面CT 扫描分型，即Sanders分型。Sanders 分型方法是将冠状面上跟骨后距下关节面的最宽位置分为相等的三柱，以A、B 点表示，外侧住为A 点至外侧，中柱为A 和B，内侧柱为B点至内侧部分，后距下关节面内缘为C 点。C 点及截距突的一部分与A、B、C 部分将跟骨分为4 部分。然后依据骨折线和移位程度将跟骨关节内骨折分为Ⅰ型、Ⅱ型（ⅡA、ⅡB、ⅡC）、III 型（ⅢA、ⅢB、ⅢC）、Ⅳ型。Sanders 分型对跟骨关节内骨折治疗方法选择和预后判断具有重要的应用价值。但是徐小峰等[8]依据CT 图像将跟骨分为5 个骨折块，依次为截距突、结节部、后距下、前突部、前距下关节和3 个关节，依次为后距下关节、跟骰关节、前距下关节，然后结合相对应的关系分类，类型多达7 种。该分型标准对临床判断跟骨关节内骨折严重程度尤为显效，有利于临床手术方法选择和疗效评价。

总之，跟骨关节内骨折分型标准较多，但总体仍缺乏准确、全面反应损伤机制、损伤程度、后跟轴线改变等简单实用的分型方法以科学指导手术方法选择和预后评价。因此，对跟骨关节内分型时，必须充分结合患者的骨折实际情况进行分型，并依据分型，科学合理选择治疗方法，以获得最佳的治疗效果。

2 跟骨关节内骨折治疗选择

2.1 非手术治疗 Cao L 等[9]归纳总结出跟骨关节内骨折非手术治疗适应证，包括未发生移位或移位小于等于2 mm 骨折、极其严重的粉碎性骨折、60 岁以上或合并重症心血管疾病、糖尿病不能耐受麻醉、不耐受手术者、不易进行关节重建老年人、偏瘫者。目前，非手术治疗方法主要包括手法复位、跟骨牵引、石膏或夹板固定，功能锻炼包括按摩、抬高患肢、弹力绷带加压包扎等。李贝等[10]研究对跟骨关节内移位骨折患者手法复位治疗后给予支具固定，结果显示治疗第3 天即可轻度活动，30 天后可进展早期功能锻炼，90 天后可完全负重锻炼。在张建国[11]的研究依据骨折是否波及距下关节面，将64 例跟骨关节内骨折患者分为关节压缩型44 例，舌型20 例。手法复位后结果显示，总优良率为88.13%。由此可见，跟骨关节内压缩型和舌型患者采用手法复位治疗，可获得良好的复位效果。孔繁林等[12]对26 例跟骨关节内非手术治疗患者进行随访，结果发现畸形愈合率高达28.19%。可见非手术治疗跟骨关节内骨折，存在畸形愈合风险，且畸形愈合率较高。非手术治疗虽然操作简单、可避免手术治疗风险，且可获得一定的治疗效果，但是其并发症发生风险大，预后效果较差，且可能会造成一定的远期功能障碍。因此，非手术治疗跟骨关节内骨折，在严格把控手术适应证基础上，结合患者实际情况选择手法复位，并科学选择辅助治疗手段，以提高临床治疗效果。

2.2 手术治疗

2.2.1 目的 研究显示[13]，跟骨关节内骨折主要方式仍然是手术治疗，可实现全面解剖复位、稳定固定，恢复关节面平整度和正常足弓，减少或预防并发症的发生，为远期良好预后创造条件。手术治疗可在清晰的术野下对关节解剖位、跟骨形态、力线等进行准确复位，有效确保复位质量，从而可一定程度预防复位不佳相关并发症的发生。同时结合稳固的固定，可确保跟骨重建与跟距的关系，进行早期功能锻炼，促进跟骨功能的有效恢复。

2.2.2 时机 邵锋等[14]研究认为跟骨关节内骨折患者手术应尽早进行，即在水肿未形成之前给予复位，可避免水肿造成的不良愈合情况。但也有学者认为，早期手术不能对骨折移位、软组织以及全身情况进行准确判断，建议在水肿消退后进行手术治疗。Kwon JY 等[15]对50 例跟骨关节内骨折患者进行前瞻性研究，分别于伤后8 h～7 d 和7～14 d 进行手术治疗，结果显示不同时间进行手术治疗效果存在差异，且8 h～7 d 进行手术治疗患者术后并发症发生率为低于对照组，提示尽早手术治疗可降低跟骨关节内骨折并发症发生率。可能与尽早手术可使患者早期进行骨折复位，避免二次移位、骨折的发生。同时可促进骨折早期复位、愈合，有效预防并发症的发生有关。对于软组织肿胀严重、合并张力性水泡以及全身情况较差患者，应在病情稳定后进行手术治疗，以免造成不良影响。总之，手术时机的选择应视患者具体情况进行科学选择，避免盲目遵循已有研究结果。

2.2.3 入路 手术治疗常用入路可分为外侧入路、内侧入路及内外侧联合入路。研究显示[16]，延长外侧切口的外侧入路，即“L”型外侧入路手术术野清晰，可充分显露跟骨外侧壁和距下关节的后关节面，且利于对外侧骨块和跟骨关节的复位，但是该手术入路也存在一定的缺点，不能显示关节后平面的中央碎片，即不能复位内侧壁[17]。因此，选择延长外侧切口的外侧入路治疗跟骨关节内骨折，存在足跟内翻的风险。而另有研究显示[18]，内侧入路易于对载距突骨块进行复位，有效恢复跟骨高度，减少软组织剥离，有效控制内外翻畸形的发生，同时可保证内侧壁准确复位和良好的骨质，有助于维持内固定的稳定性，但内侧入路存在关节后平面的盲视复位和跟骨侧壁的人工压缩，且对神经血管束损伤风险较大。有研究显示[19]，联合应用内侧和外侧入路可有效整合了两种入路的优势，减小不同入路缺点，但是增加了软组织损伤风险。因此，不同手术入路均存各自的优劣势，应以患者骨折类型、特点、全身情况为基础选择手术入路，科学平衡损伤最小、功能恢复最佳、并发症最低之间的关系。

2.2.4 内固定方法 目前常用内固定物有钢板、各种螺钉、U 型钉、前端有螺纹的克氏针等。跟骨关节内骨折手术固定方式的选择尚存在争议，仍无明确定论。多数学者认为钢板内固定可实现牢固的支持作用[20]。花雷等[21]的研究采用钢板内固定和螺纹克氏针内固定治疗SandersⅡ型跟骨关节内骨折患者，结果显示钢板内固定治疗优良率、Maryland 足部功能评分均大于对照组，且并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。由此提示，钢板内固定相对螺纹克氏针确切更理想，具有显著的应用可行性和安全性。可能与钢板内固定可实现有限接触，有利于骨组织循环的建立，并且可在最小组织损伤下实现骨折整复有关，有助于术后早期功能锻炼。此外，孙克理等[22]研究显示，采用小切口钢板螺栓固定，可有效降低感染、软组织坏死发生率，促进骨折愈合。因此，不同内固定方式治疗效果存在差异，如何科学合理选择有待进一步研究。

2.2.5 有效性和安全性 王小平等[23]的研究采用外侧“L”切口跟骨钢板内固定治疗92 例（Sanders 分型：Ⅱ型32 例，Ⅲ型40 例，Ⅳ型20 例）跟骨关节内骨折患者，结果显示总优良率为91.45%，并发症发生率为9.83%。其中2 例早期切口皮缘发生浅表坏死、1 例发生切口感染。给予换药处理后均顺利愈合出院，1 例腓肠声损伤患者给予对症处理后也显著缓解。由此可见，采用钢板内固定治疗跟骨关节内骨折，可获得良好的复位效果，且并发症发生率，具有显著的应用安全性。因此，该治疗方法可作为临床上跟骨关节内骨折治疗的有效手段。叶家炼[24]的研究对70 例跟骨关节内骨折患者分别采用克氏针撬拔复位（对照组）和改良外侧跟骨钢板（观察组）治疗，结果显示观察组患者并发症发生率、平均骨折愈合时间均小于对照组，骨折愈合优良率高于对照组（P＜0.05）。由此提示，改良跟骨钢板治疗跟骨关节内都，可缩短骨折愈合时间，降低并发症发生率，提高骨折愈合优良率，可获得满意的跟骨复位质量，且并发症少，利于骨折愈合。赵志等[25]的研究应用经跗骨窦微创小切口切开锁定钢板外固定术治疗跟骨关节内骨折（Sanders 分型：Ⅱ型16 例，Ⅲ型8 例），结果显示手术时间、术中失血量、切口长度、住院时间及并发症均低于对照组，Bohler 与Gissane 角改善均优于对照组（P＜0.05）。由此表明，经跗骨窦小切口这一手术方式治疗跟骨关节内骨折效果确切，尤其是SandersⅡ、Ⅲ型跟骨关节内骨折。因为跗骨窦微创小切口切开锁定钢板外固定术符合跟骨解剖形态，可对跟骨骨折块进行整体固定，具有良好的固定稳定性，术后可避免石膏外固定。同时钢板体积相对小，便于护理，与常规克氏针、空心螺钉或外固定架比较具有显著优势。此外，经跗骨窦小切口术式符合微创理念，对患者创伤小，术后恢复快，可作为临床治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨关节内骨折的有效方法[26]。

3 总结

跟骨骨折治疗存在较多争议，仍然无统一标准，尤其是在骨折分型、手术指征、手术时机、手术入路方面。但是随着对跟骨解剖生物力学的深入研究、治疗结果的观察以及CT 技术的普及，学者们提出了较全面及实用的跟骨骨折分型方法，为临床跟骨骨折治疗方法的选择，提供了有效的参考依据，有助于手术治疗的更加完善、合理。但是在选择手术治疗方法时，必须从患者骨折移位实际情况出发，结合患者的年龄、全身状况、是否发生开放性骨折、患者对功能的要求，严格把握手术适应证和手术时机，充分做好术前准备和手术计划，降低并发症发生率，最大限度恢复跟骨功能。