MRI对乳腺癌新辅助化疗后残存瘤灶形态学评估的研究进展

2021-11-30通讯作者

影像研究与医学应用 2021年3期

李萌，赵欣（通讯作者）

（广西医科大学附属肿瘤医院医学影像中心广西南宁 530021）

随着医学技术的发展以及精准医学理念的提出，新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy, NAC）已成为局部晚期乳腺癌患者的首选治疗方法。它的优势在于减小瘤负荷、降低肿瘤分期，从而增加保乳手术的机会及成功率，同时在化疗过程中监测瘤灶对化疗药物的反应性，以便及时调整化疗方案，另外通过杀灭远处脏器的微小转移灶，提高患者的生存率。磁共振检查技术日新月异的发展使得其在NAC早期疗效监测、疗后残存瘤灶评估中的作用越来越重要，为患者个体化治疗方案的制定提供了准确、可靠的依据。

1 评估NAC后肿瘤形态学变化的意义

由于肿瘤异质性的存在，不同患者对化疗药物的敏感性不一，因此NAC后瘤灶的形态学表现可能会存在不同，主要表现为径线和体积的改变，退缩模式的不同以及血管的变化情况等。NAC后肿瘤的体积出现了不同程度的变化，有研究者认为，准确的评估NAC后瘤灶的体积对于选择后续的治疗方案、确定手术范围、判断术后情况等方面有重要作用[1]。NAC后瘤灶的退缩方式的不同，对于手术的选择有一定影响，且乳腺癌是富血供肿瘤，其生长依赖血管，新生血管的增多又促进了肿瘤的发展。因此及时评估NAC后肿瘤退缩模式及血管的变化，对评估NAC的疗效以及判断预后十分重要。

2 MRI在乳腺癌NAC疗效评估中的优势

目前国内外评估NAC疗效主要通过影像学、血清学标记物检测、体格检查、病理检查等方法进行。病理检查是NAC疗效评估的金标准，由于其有创性及滞后性使其不能早期、时时反映肿瘤的化疗反应性。血清学标记物、体格检查对NAC疗效评估的准确性低。无创的影像学检查是NAC评效最常使用的方法[2]。超声、CT、MRI是目前较为常用的影像学评估方法。超声等技术由于评估准确性不高，在NAC评效中的使用存在一定的局限性。MRI具有软组织分辨率高、多参数成像等优势，较其他影像技术更能准确清晰显示残余瘤灶范围，这使MRI成为评估NAC疗效最常用的方法。但MRI也存在价格高，检查费时等不足。

3 MRI对残余瘤灶的评估

新辅助化疗前后，乳腺癌瘤灶的形态会发生改变，主要包括瘤灶的大小、血管状态肿瘤退缩模式等，MRI在乳腺癌NAC后形态学评估方面具有很大的优势。

3.1 MRI对残余瘤灶大小的评估

目前，RECIST（实体瘤的疗效评价标准）是实体瘤化疗反应性评价最常用的标准之一，采用肿瘤最大径来作为化疗效果评价的指标[3]。MRI对肿瘤最大径的测量与病理学测量的结果具有较好的相关性。在付玉环[4]的研究中，由乳腺癌新辅助化疗后MRI测量得出的最大径与病理学测量出的最大径相关性为0.926。目前，化疗早期乳腺癌瘤灶最大径的变化能否准确反应NAC效果的研究结果有争议。有研究者[5]指出，NAC早期最大径并无明显的变化，仅依据肿瘤最大径来评估NAC后残余瘤灶的准确度仅有72%，部分病人残余瘤灶的大小与实际大小相差较大。且NAC后瘤灶可能完全消失，达到病理完全缓解（pathologic complete response, PCR），即乳腺原发灶及腋窝淋巴结术后病理标本无浸润性肿瘤细胞残余。由于目前MRI对PCR的评估标准尚未统一，MRI能否准确评估PCR仍存在一定的争议。但也有研究者[6]认为，对于NAC后残存瘤灶大小的判定，MRI与病理结果的一致性较高。

采用最大径法评估乳腺癌大小的变化，是目前临床最常用的评价指标。但是，当肿瘤为不规则形或化疗后呈筛孔样或树枝样退缩时，最大径法的测量准确性就会大大减低。经不断的探索，欧阳祖彬[7]的研究发现，对于形态不规则的瘤灶，肿瘤体积测量比最大径测量更为准确。由此，体积测量成为较最大径测量更好的评估NAC疗效的方法。为减小测量的误差，测量时应用MIP图像三维立体的投影整体瘤灶，使MRI对瘤灶的评价更为全面客观和准确。

3.2 MRI对残余瘤灶的退缩模式的评估

乳腺癌新辅助化疗后残余瘤灶的退缩模式会影响临床局部手术治疗方案的制定，因此准确判断乳腺癌NAC后的退缩模式有助于临床医生对残存瘤灶状态的认知，这对临床医生对之后的化疗方案的调整以及对后续的手术方案的选择以及预后有重要的价值。目前关于乳腺癌NAC后退缩模式的分型方法不一。胡芸[8]等将肿瘤的退缩模式分为向心型退缩和非向心型即环形或蜂窝状退缩模式。乳腺癌NAC后瘤灶退缩模式的不同会影响残余瘤灶边界的评估准确性。李曼曼[9]等发现向心型退缩的瘤灶，边界较为清晰，MRI能准确判断其大小。而非向心型即树枝或蜂窝样退缩的瘤灶，由于其边缘不清且不规则或NAC后瘤床区域碎裂成多个小灶，影响MRI评估残余瘤灶范围的准确性，有可能造成局部切除主体瘤灶后有部分癌灶残留。张启川[10]的研究发现，NAC后MRI与乳房切除术后切片对残余瘤灶退缩模式评估的相关系数是0.906，说明MRI的检查结果与病理学结果基本一致，也证实了MRI能正确评估NAC后瘤灶的退缩模式。杨涛等[11]研究表明，MRI预测临床-病理退缩模式的准确度为91.0%，灵敏度为64.0%，特异度为94.8%，其还证实了MRI预测向心型退缩模式的瘤灶特异度和阳性预测值比预测非向心型的要低，这很有可能是NAC后肿瘤内部组织出现炎性反应MRI使图像持续强化导致。

4 MRI对NAC后血管变化状态的评估

通过对NAC后血管变化状态的评估，了解肿瘤的血供情况以及治疗反应性，有利于临床医生客观准确地判断NAC的疗效，为临床预后提供影像学诊断依据。NAC后肿瘤血管发生萎缩等变化，因此可以通过对血管的评估判断NAC的疗效。Li[12]等研究认为NAC后肿瘤新生血管越多，肿瘤术后复发率越高，生存率越低。所以，准确评估血管状态对患者手术的选择及预后尤为重要。评估NAC后血管状态的手段很多，姜金杰[13]等的研究也发现增强MRI能较好的反映乳腺肿瘤血供的情况。因此，可以通过MRI评估NAC后血管的状态来判断肿瘤的治疗反应性，更好地判断预后，有助于临床治疗方案的制定。