影像诊断新生儿锁骨骨折合并臂丛神经损伤1例报告 并文献复习

段晓岷，臧丽莉（通讯作者），张小燕，崔丽茹，张洁新，洪天予

（1国家儿童医疗中心<首都医科大学附属北京儿童医院>影像中心 北京 100045）

（2保定市儿童医院放射科 河北 保定 071051）

（3保定市儿童医院新生儿科 河北 保定 071051）

新生儿锁骨骨折在经阴分娩伴肩难产的患儿发病率相对较高，可单独发生或合并神经损伤，新生儿锁骨骨折及臂丛神经损伤，在临床上均可表现为不同程度的患肢瘫痪[1-2]。单纯的锁骨骨折无需特殊处理，而臂丛神经损伤需医疗干预，尤其是严重的臂丛神经损伤甚至需要手术来修复。现报道2020年12月1例新生儿锁骨骨折合并臂丛神经损伤患儿的临床资料，并复习相关文献，意在提高对该病的认识。

1 临床资料

患儿系第1胎第1产，孕39+3周，体重：3 800 g，经阴分娩，肩难产，否认生后窒息史，脐带绕颈1周，羊水、胎盘未诉异常，阿氏评分不详，生后即发现右上肢较对侧活动少，无呼吸困难、青紫，无尖叫、抽搐及意识障碍，查体：发育正常，营养中等，神清，精神反应可，哭声有力，呼吸平稳，无皮疹、出血点及黄染，前囟1 cm×1 cm，张力不大，颅顶部头皮肿胀，边界不清，无波动感，双侧瞳孔等大正圆，对光反射存在，巩膜无黄染，颈软，无抵抗，咽无充血，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率132次/分，律齐，心音有力，心脏超声：卵圆孔未闭（2.0 mm），EF 68%，补充诊断卵圆孔未闭，脐带结扎，断端无渗血，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，触软，肝脾不大，肠鸣音正常，右侧上肢内收内旋位、肌张力低、无自主活动，右手有自主活动，左上肢及双下肢肌张力及自主活动可，吸吮反射引出，觅食反射引出，拥抱反射未引出，握持反射未引出，患儿自发病以来，精神食欲可，排尿便正常。磁共振成像显示：右侧臂丛神经走行连续，锁骨及腋窝段臂丛神经稍粗、T2压脂信号增高，考虑臂丛神经损伤，同时双侧颈部、肩关节、上肢及胸腹壁皮下软组织水肿，怀疑锁骨骨折，经胸部X线平片证实右侧锁骨骨折。

2 文献复习并讨论

在阴道分娩肩难产的情况下，锁骨骨折和臂丛神经损伤可同时发生，也可分别单独发生。有文献统计新生儿锁骨骨折发生率在0.2%到2.9%之间，通常是良性的，无需特殊治疗[3]，新生儿臂丛神经损伤发病率为0.6‰～4‰，约50%～70%的患儿将会遗留不同程度的肢体功能障碍[4]。研究表明阴道分娩且肩难产是新生儿臂丛神经损伤的危险因素[5]，由于分娩时胎头被侧向牵拉偏离胎体的轴面，胎儿的颈肩角增大，同时也增加了为了娩出对胎肩的牵拉力量和牵拉持续的时间，导致胎儿娩出后臂丛神经损伤。同时阴道分娩肩难产时锁骨骨折也是最常发生的分娩损伤，尤其是右锁骨骨折的发生率高，是经阴分娩时胎儿肩部被母体耻骨联合压迫所致，临床上习惯胎儿左枕前位娩出，因此右肩承受的压力大[6]。

有文献回顾性研究肩难产时锁骨骨折与臂丛神经损伤之间的关系，发现锁骨骨折的发生率较臂丛神经损伤高，并发锁骨骨折的婴儿臂丛神经麻痹损伤的严重程度较低，且比一般臂丛神经损伤的自然修复率更高，是由于肩难产时锁骨骨折后可以有效地减少胎儿锁骨和第一肋骨之间的间隙，增加了胎儿胸廓娩出的空间，减轻臂丛神经离开母体时受牵拉的力量及牵拉的持续时间，因此认为锁骨骨折不会增加BPBP的风险，反而对臂丛神经起到保护作用[7]。

臂丛神经主要支配整个手、臂的运动和绝大部分的感觉，分娩导致的新生儿臂丛神经损伤分为5级[8]：Ⅰ级损伤，表现为神经传导阻滞，短时间内可完全恢复；Ⅱ级损伤表现为轴突断裂，但内膜，束膜及外膜完整；Ⅲ级损伤，表现为神经纤维断裂，轴突和内膜损伤，但束膜和外膜完整；Ⅳ级损伤表现为轴突、内膜和束膜损伤，但外膜完整；Ⅴ级损伤表现为神经干完全断裂。臂丛神经损伤对患儿造成的伤害是显而易见，是需要干预的。有学者甚至认为为了降低肩难产导致的臂丛神经损伤的严重程度，提高臂丛神经康复的机会，可以进行医源性锁骨骨折[9]。

对于经阴肩难产的患儿出生后即出现一侧上肢的肌力或肌张力的减低，最主要的原因是锁骨骨折伴或不伴臂丛神经损伤伴，根据上述文献研究锁骨骨折无需特殊处理，而臂丛神经损伤根据损伤程度的不同，所采取的治疗不同，应尽早确定臂丛神经损伤类型和程度，对于损伤级别低的患儿，其自然恢复几率可高达66%～92%[10]，对于不能自然恢复的患儿，需积极进行针对性治疗，改善预后[4]。

磁共振神经成像(Magnetic Resonance Neurography，MRN)是目前公认的诊断臂丛神经损伤最有价值的检查方法[11-12]，国内外多篇文献对磁共振神经成像(MRN)用于臂丛神经损伤进行研究报道，认为磁共振神经成像能够判断周围神经损伤的原发性及继发性改变，不论在成人还是儿童都具有可行性和实用性[13-15]，笔者使用长回波时间的短反转时间的反转恢复序列（long Echo Timeshort T1 inversion recovery,long TE-STIR）序列，对15 例3 个月以下的临床疑似臂丛神经损伤的患儿进行MR成像，研究表明臂丛神经损伤的异常信号在MR图像上表现稳定，结果可靠，是诊断婴幼儿臂丛神经损伤的重要依据[16]。

本例患儿为阴道分娩伴肩难产，生后发现右上肢较对侧活动少，无其他不适，使用GE的SIGNA Explorer 1.5T磁共振检查，经多个序列扫描发现该患儿右颈肩部、上肢及胸腹壁皮下软组织水肿，右侧锁骨可疑骨折，右侧臂丛神经根连续显示，但走行僵直，锁骨及腋窝段臂丛神经略增粗，T2WI压脂序列信号增高，且神经鞘袖增宽并积液，提示该患儿存在臂丛神经Ⅱ级损伤，后经胸部X线平片证实右侧锁骨骨折。临床医师根据MR表现、临床症状及神经科查体，嘱患肢制动1周后，再进行一定的内科治疗及被动运动患肢进行肩、肘、腕关节的康复训练，目前患儿患侧上肢恢复良好。

事实证明，当新生儿出现一侧肢体的活动障碍时，及时明确是否存在臂丛神经损伤是关键，早期采取治疗措施可以减少分娩性臂丛神经损伤的后遗改变，提高患儿的生存质量，而对于锁骨骨折可以不必担心，也无需特殊处理。