2种多模式镇痛方案在膝关节周围骨折术后早期镇痛的效果*

谭小波 莫世赞 李翱翔 梁华杰

( 广州医科大学附属第六医院—清远市人民医院骨二科 ， 广东 清远 511518 )

膝关节周围骨折包括股骨髁上骨折、股骨髁间骨折、胫骨平台骨折等骨折类型，这些骨折类型大多数都是因为巨大暴力引起，术后因为术前及术后疼痛，给患者生理及心理造成严重的创伤，患者术后因为疼痛抗拒膝关节功能锻炼，从而影响患者术后膝关节功能，目前临床的多模式镇痛对疼痛进行了良好处理，目前的研究多数集中在膝关节置换术[1-2]。多模式镇痛在膝关节周围骨折中未见报道，本文就2种多模式镇痛在膝关节周围骨折中镇痛效果、骨折愈合情况及皮肤周围情况进行总结。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取我院2014年1月-2016年3月膝关节周围骨折患者112例，男性60 例， 女性52例， 年龄18-80 岁， 平均(34 . 0 ±8. 4) 岁; 所有病例均选择闭合性骨折且为新鲜骨折，股骨髁上骨折及股骨髁间骨折58例，胫骨平台骨折50例，股骨髁髁上及髁间骨折合并胫骨平台骨折4例。所有病例按骨折类型随机进入观察和对照组，观察组中股骨髁上骨折及股骨可见骨折28例，胫骨平台骨折26例，股骨髁髁上及髁间骨折合并胫骨平台骨折2例，对照组中股骨髁上骨折及股骨可见骨折30例，胫骨平台骨折24例，股骨髁髁上及髁间骨折合并胫骨平台骨折2例.

2 方法：(1)入院后股骨髁上及髁间骨折采用胫骨结节牵引行下肢制动、胫骨平台骨折采用下肢石膏托外固定临时制动，入院后观察组采用丁丙诺啡透皮贴剂外用、西乐葆及乐瑞卡口服镇痛方案，对照组采用曲马多肌注、氟比洛芬酯静滴镇痛方案。(2)所有患者股骨髁上及髁间骨折采用切开复位股骨远端锁定钛板内固定治疗，胫骨平台骨折采用切开复位外侧钛板或者内外侧双钛板或者内外后侧三钛板固定。

3 评价指标：(1)镇痛效果评价采用视觉模拟评分法(VAS)进行评价，即使用一条长10cm的尺子，0端表示无痛，10端表示难以忍受的剧烈疼痛，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置；(2)炎症反应指标：术后6小时、24小时检测CRP及IL-6，检验科按试剂标准操作检测；(3)出院时满意度调查；(4)膝关节功能评价：术后第1个月回院复查时按Neer评分法评分；(5)术后伤口愈合情况；(6)术后骨折愈合情况：采用膝关节正侧位观察骨折愈合情况。

4 统计学方法：应用IBM SPSS 20. 0 软件进行统计学数据分析，计数资料用%表示，组间比较用x2检验，将P <0.05为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2组术后疼痛评分：2组患者行术后6小时，24小时、48小时静息痛评分(P >0.05)；术后24小时及.48小时膝关节CPM后疼痛评分(P>0.05)。

5.2 术后6小时、24小时C-反应蛋白(CRP)及白介素-6(IL-6)(P>0.05)。

5.3 出院时满意度评价：观察组满意度明显高于对照组(P>0.05)。

5.4 膝关节功能评价：观察组优为≥85分，11例；良为70-84分，2例；一般为60-69分，2例；差为≤59 分，0例，对照组优为≥85分，9例；良为70-84分，2例；一般为60-69分，2例；差为≤59 分，1例。

5.5 术后2组患者均无局部皮肤坏死及皮疹，伤口愈合顺利拆线，术后3-6个月膝关节正侧位X线评价骨折愈合时间，2组骨折愈合时间无差别。

讨 论

目前疼痛被认为是第5大生命体征[3]，如何进行术前后镇痛处理是临床研究非常重要的课题。在临床上经历了阶梯镇痛方案、按时镇痛的认识后，目前多模式镇痛(multimodal analgesia ，MMA)是有效镇痛的有一大发展方向[4]，简单来讲多模式镇痛就是同时使用不同作用机制的药物、通过各种机制起到镇痛的作用，从而减少每种药物使用量，从而降低各种药物副作用，但使镇痛效果大小1+1>2的效果，目前MMA在胸外科、关节外科使用较多[5-8]，在创伤骨科领域报道较少，本研究在以往MMA方案的基础上比较2种镇痛方案在膝关节周围骨折中镇痛效果。

我们2种方案都是选用非甾体类镇痛药物及弱阿片类药物联合镇痛，非甾体类镇痛药物抑制环氧化酶合成具有抗炎止痛作用，具有局部止痛效应，弱阿片类药物是拮抗H受体，具有中枢镇痛效果。在方案对照组中所选用的药物单个作用都比较强，是经典的术后镇痛方案，在临床观察中发现这组患者VAS评分较低，镇痛效果较好。在观察组中单个镇痛药物效果较弱，适用于轻中度疼痛，但是联合使用后的产生协同镇痛效果，在观察组患者同样未感觉明显疼痛，其VAS评分与对照组比较无统计学差异，我们认为丁丙诺啡透皮贴剂外用，皮肤连续吸收药物，给予患者进行了基础镇痛效果、使得患者对疼痛敏感钝化，加用西乐葆及乐瑞卡口服后就达到对照组同样地镇痛效果。在观察2组CRP及IL-6检查结果可见，术前观察组CRP及IL-6，对照组CRP及IL-6， 术后观察组CRP及IL-6，对照组CRP及IL-6，2组统计学无明显差异；但我们术后观察、对照组均值CRP及IL-6比较蔡伟等[9]在全膝关节置换中使用多模式镇痛后CRP及IL-6无明显差异，预示2种镇痛方案对全身炎症因子都能达到已有研究结果的效果。术后2组方案的骨折病人均顺利骨折愈合，从患者静息疼痛及活动疼痛评分结果以及CRP及IL-6监测结果显示出这2种镇痛方案不光镇痛效果良好，并且未影响骨折的愈合。通过对2种多模式方案进行比较研究， 2组都能有效镇痛，术后VAS评分无统计学差异，CRP及IL-6检查显示炎症因子明显降低；我们2种多模式镇痛方案治疗效果，但是观察组方案通过外用加口服镇痛，用药方便，减少患者用药痛苦，也减少医护人员的工作量，同时对比2种方案发现观察组方案更经济，从患者及医护两个方面来看我们更推荐观察组镇痛方案。