细胞学阴性检出宫颈高级别病变的临床分析

李卓艺 曾晓惠 蓝幼叶 汪文荣

doi：10.3870/j.issn.1674-4624.2021.02.006

流行病学调查显示，宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia， CIN)在我国具有较高的发病率，其与宫颈浸润癌的发生和发展密切相关[1]。积极有效的筛查和随访有利于尽早发现宫颈病变，有效控制病情的进展[2-4]，避免病变进一步发展为宫颈癌。有研究报道早期发现和治疗宫颈癌，其5年治愈率可超过90%[5]，因此，宫颈病变准确有效的早期筛查具有重要意义。现阶段，国内宫颈癌前筛查的方法主要为细胞学检查初筛、阴道镜检查和病理活检这种三阶梯式的检查方法[6-7]。其中，液基细胞学检查是目前主要使用的初期筛查方法之一，其应用有效地降低了宫颈癌的发病率和病情进展程度[8]。但由于该检测方法自身的敏感度、临床医生的采样手法和国内各地细胞学病理医生的诊断水平参差不齐等原因，导致其存在假阴性较高的问题[9]，因而存在不同程度的CIN的漏诊。

本研究通过回顾性分析401例细胞学检查阴性而阴道镜检查检出宫颈高级别上皮内瘤样病变的患者，以314例细胞学检查和阴道镜下活检均为阴性者作为对照组，对两组患者的年龄、高危型人乳头瘤病毒(high-risk human papillomavirus， HR-HPV)感染状态、转化区类型、孕产史和性伴侣数进行分析，探讨细胞学检查阴性但发生宫颈高级别上皮内瘤样病变的危险因素，以降低CIN的漏诊率，帮助临床医师发现高风险患者，进一步采取合理检查，以便及时干预治疗。

对象与方法

一、研究对象

收集2015年1月至2018年1月就诊于厦门大学附属妇女儿童医院宫颈疾病专科的细胞学检查阴性的患者资料共715例，其中通过阴道镜下活检病理检查出高级别上皮内瘤样病变401例(CIN Ⅱ 278例，CIN Ⅲ 123例)。401例患者的平均年龄为35.8岁，其中<30岁者109例(CIN Ⅲ 29例)；性伴侣数>2个者110例；孕产次数>3次者110例；有临床症状(如接触性出血、不规则阴道出血、肉眼可见菜花状物等)39例；HPV阴性22例，HPV16型或(和)HPV18型阳性194例，其它HR-HPV阳性185例(包括HPV52型78例、HPV58型36例、HPV33型15例、HPV51型12例、HPV53型9例、HPV68型6例、HPV39型6例、HPV31型5例、HPV11型7例、HPV35型6例、HPV66型5例)。另外对照组选取314例细胞学检查和阴道镜下活检均为阴性者。

二、研究方法

1.细胞学检查：宫颈细胞学检查采用美国新柏氏公司的液基薄层技术制片，经过病理科细胞病理学专科主治医师及以上级别医师阅片。采用TBS分级系统进行细胞学诊断。

2.HPV检测：采取两种方式进行HPV检测。一种为DNA定性检测，采用HC2技术，使用微孔板化学发光进行信号放大的体外核酸杂交检测，对宫颈样本中的13种HR-HPV DNA进行定性检测；另一种为分型检测，采用PCR技术及导流杂交原理，以凯普医用核酸分子快速杂交仪为平台，通过反向点杂交检测扩增产物与包被有型特异性探针膜杂交结果，对37种HPV基因型进行分型检测。

3.病理检查：由阴道镜专科医师行阴道镜检查，检查中对于全部可疑病灶行阴道镜下定位活检或者宫颈管搔刮术。纳入本研究所有患者的活检标本均由病理科经验丰富的副主任医师及以上级别医师复核后作出最后诊断。

三、统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，计数资料行单因素分析，采用χ2检验；采用Logistics回归分析宫颈高级别病变发生的危险因素，以阴道镜下活检结果作为因变量，年龄、孕产次数、HR-HPV感染分型、转化区类型及性伴侣数为自变量，纳入方程进行Logistics回归；P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、阴道镜下活检结果与宫颈高级别病变危险因素的单因素分析

单因素分析结果显示，阴道镜下活检结果与年龄、HR-HPV感染分型、转化区类型有关(P<0.05)；而与孕产次数和性伴侣数无关(P>0.05)，见表1。此外，考虑到HPV52/58型感染病例数较多，对该部分病例进行了分析，在221例HPV52/58型感染者中，阴道镜检查阳性者114例，阳性检出率为51.6%。

表1 阴道镜下活检结果与宫颈高级别病变危险因素的单因素分析

二、阴道镜下活检结果与宫颈高级别病变危险因素的多因素Logistics分析

将阴道镜下活检结果作为因变量Y(0=对照组，1=病例组)，将5个指标如年龄、孕产次数、HR-HPV感染分型、转化区类型及性伴侣数纳入Logistics回归模型分析，具体赋值见表2。结果显示，在细胞学检查阴性进一步行阴道镜下活检结果中，年龄>50岁、感染HPV16/18型和转化区3型均为宫颈高级别病变发生的危险因素，见表3。

表2 变量的赋值

表3 阴道镜下活检结果与宫颈高级别病变危险因素Logistics回归分析

讨 论

美国2012年宫颈癌筛查指南推荐对于30～60岁女性采用细胞学检查联合HPV检测的方法。其中，细胞学检查用于宫颈癌及癌前病变筛查的敏感性为62.5%，特异性为72.34%[10]。细胞学检查是检查在致病因素的作用下，宫颈细胞是否发生了异常变化。在过去30年中，由于宫颈细胞学筛查被广泛应用，美国宫颈癌的发病率降低50%以上[11]。但目前国内各地细胞学诊断医生的诊断水平参差不齐及临床医生的采样手法均可造成不同程度的宫颈高级别病变的漏诊。本研究通过对401例漏诊病例进行回顾性分析，发现年龄>50岁、HR-HPV感染及高等级转化区类型者是液基细胞学漏检的高危人群。

有研究表明高龄是宫颈高级别病变发生的危险因素[12]，因此，本研究对年龄因素进行分析，探讨细胞学检查阴性而阴道镜检查阳性是否与年龄相关。结果显示不同年龄组阳性检出率存在显著差异，随着年龄的增加，细胞学检查的漏检率明显增加。因此，对于高龄患者应谨慎对待。

HR-HPV感染是引起女性宫颈病变的主要因素之一[13]，HR-HPV持续感染在CIN和宫颈癌发病与进展过程中具有重要作用[14]。本研究298例HPV16型或(和)HPV18型感染者中，阴道镜检查阳性检出率为65.1%，其它HR-HPV型感染者371例，阳性检出率为49.9%，46例无HPV感染者中阳性检出率为47.8%，3组存在显著差异(P<0.01)。401例患者中，阴道镜检查出宫颈癌20例，其中17例与HPV16/18感染有关。结果提示，对于HPV16/18感染者，无论细胞学结果如何都应该转诊阴道镜进一步检查，这也与目前临床诊疗措施一致。此外，本研究还发现HPV52/58型感染者阳性检出率也较高，阳性检出率为51.6%。因此，对于HPV52/58型感染者，也应该谨慎处理，必要时可考虑进一步的检查。

宫颈转化区是原始和生理鳞-柱上皮交界部之间的区域。该区域未成熟化生鳞状上皮增生活跃，易受HPV感染，从而发生细胞异常分化，最后形成CIN。本研究中对1、2、3型转化区进行分组比较，3组检出阳性率差异有统计学意义(P<0.01)，其中3型转化区患者阳性检出率为78.9%。从1型到3型转化区，漏检率逐渐上升，这间接反映出液基细胞学诊断CIN的准确性随转化区类型的升高而下降。

Logistics回归分析显示，在α=0.05的检验水准下，不同年龄分组中，年龄>50岁的宫颈高级别病变发生风险与年龄<30岁之间存在统计学上的差异(P<0.05)；其中年龄>50岁相对于年龄<30岁，其OR值和95%CI分别为4.601(1.514～13.984)，这提示年龄>50岁的宫颈高级别病变发生风险均显著高于年龄<30岁。在不同HR-HPV感染分型中，感染HPV16/18型的患者宫颈高级别病变的发生风险与无HPV感染之间存在统计学上的差异(P<0.05)；其中感染HPV16/18型相对于无HPV感染，其OR值和95%CI分别为2.917(1.574～5.404)，这提示感染HPV16/18型患者宫颈高级别病变的发生风险显著高于无HPV感染者。在不同转化区类型中，3型宫颈高级别病变的发生风险与1型之间存在统计学上的差异(P<0.05)；其中3型相对于1型，其OR值和95%CI分别为2.304(1.197～4.433)，这提示3型宫颈高级别病变的发生风险显著高于1型。

综上所述，单独使用液基细胞学检查手段进行初筛，由于方法自身的敏感度和准确性、临床医生的采样手法和国内各地细胞学病理医生的诊断水平参差不齐等原因，存在漏诊的可能，特别是对于年龄>50岁、HPV16/18持续感染及高转化区类型患者，临床医生应该提高警惕，必要时可考虑对患者做进一步的检查。