以学生为中心的中医筋伤学门诊带教体会

朱毅松，谢 冰，周红海，陆 延，袁林章

（1.广西中医药大学研究生院，广西 南宁530200；2.广西中医药大学骨伤学院，广西 南宁530200）

中医筋伤学是研究人体筋伤病因、病机、诊断、辨证治疗和预防的一门临床学科，是在中医骨伤学的基础上逐步发展而形成的分支学科，是骨伤科学的重要组成部分，门诊临床带教是其重要的学习途径，是书本理论联系临床实践的桥梁，其教学应致力于教授筋伤学的基本理论、基本知识和基本技能，要注重培养和提高学生独立分析问题和解决问题的素质和能力。

以人为本是中国传统文化精神的重要内涵之一，其意义影响深远，《论语·乡党第十》中就马厩失火，孔子不问马、房屋毁坏损伤程度，而是先关心人是否受伤，是其“以人为本”观念的重要体现，而“以学生为中心”是现代化教育的基本理念，是“以人为本”思想的延伸和发展，其内涵是以学生为本，尊重学生，方便学生，发展学生，要考虑学生的年龄与工作性质，尊重学生的学习特点，总之，“以学生为中心”就是一切为了学生。临床教学是培养人才、提高人才能力的重要途径。做好临床教学工作，不仅是落实“以学生为中心”的教学理念，也是为国家输送人才，实施国家“人才强国”战略的重要保证。临床教学中也需要本着“以学生为中心”的思想，对不同专业（中医骨伤科学专业，针灸推拿专业，中医学专业）的医学本科生采取不同程度的专业知识教学，以学生的专业培养方向和掌握的知识基础为中心，以需求为本，因材施教，提高教学质量。现笔者以门诊带教中医筋伤疾病颈源性肩周炎为例做以下汇报。

1 不同专业学生的学习情况分析

广西中医药大学本科专业较多，基础和学习情况都不同，中医筋伤学是中医骨伤科专业课程之一，一般是在大三开始教授，而大二结束已经上完了基础课，各专业基础课类别稍有区别，不同的专业基础课安排的课时也有所区别。

中医骨伤科专业的系统解剖学、局部解剖学课时较多，且已经修完了骨伤科影像学，学生对筋骨解剖、筋骨之间的运动关系和影像较为熟悉，整体基础相对较好；针灸推拿学专业课程以推拿手法学、针灸学等相关课程为重点，学生对肌肉的手法松解，针灸治疗各种疾病的理论与实际操作较其他专业深刻；中医学专业的中医内科学、方剂学课时较多，也是该专业学习的重点，学生对各种疾病的病因、病机、对应病症的理法方药较为熟悉。

2 不同专业学生的带教目标、方法及过程

2.1 统一的带教过程 由于门诊带教时间有限，我们总结出3个重要教学步骤，临床教学均以该教学步骤为基础，再按各专业同学的学习情况和教学任务要求展开相应教学。首先，介绍1例临床病例，通过介绍病例的主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查、诊断处理等，让学生对该疾病的基本诊疗方法、逻辑、病例书写规范以及医学的严谨性有直观的认知，将书本理论联系临床实际；第二步，分析其诊疗方法，通过该病例的诊断、治疗分析，加深对病例的理解；第三步，发散思维，总结出同类型，或同类发病机制的疾病的诊疗方法，从而启发学生的临床思维能力。

中医骨伤科不同于其他医学专科，临床带教应强调其教学特点，让学生印象更加深刻，其诊疗更侧重临床实际操作和对解剖的熟悉程度，并结合影像学分析，再采用对应的治疗方法。如颈源性肩周炎及其他颈源性疾病的临床定位诊断应该分为以下3个步骤。第一步，神经定位诊断。询问患者病情时，根据其疼痛、麻木的部位，按神经定位诊断分析脊神经根损害部位，初步定位出发病的脊椎或关节。此处教学应让学生牢记神经定位解剖，并强调其为重点，嘱学生课后复习此内容，以学生能口述颈神经节段对应何处的上肢活动功能和感觉为佳。第二步，触诊、检诊定位诊断。进行颈椎检诊，发现其横突、棘突及关节突偏歪、椎旁压痛、病理阳性反应物，结合第一步定位诊断，明确发病的脊椎、关节、分型。此处为临床实践内容，应教会学生颈后触诊的正确手势，左右两侧进行触诊比对，学生2人一组，互相触诊，这样教学不仅能提高学生的触诊能力，而且有利于学生间相互交流，加深印象。第三步：X线颈椎摄片定位。X线是中医骨伤科门诊的重要诊断工具，通过观察开口位、正位片，了解寰枢关节结构是否正常、稳定。并通过侧位、正位片了解脊轴变异情况，椎体后缘变异情况，将影像学分析结果与第一、第二步诊断相结合，作出最后的定位诊断。影像是临床重要的诊断工具，是辅助临床诊疗的好帮手，应传授学生此理念，并讲述该疾病对应影像中容易病变的部位，找到对应影像学特征，使学习更加容易，而不是将影像学视为一种学习负担。

颈源性肩周炎，颈椎病是本，肩关节疼痛及功能障碍是标，临床治疗本病，应传授学生临床治疗思维和整体观念，而不是头痛医头，脚痛医脚，告诉学生该病首先解决“颈椎病变”，恢复颈椎的动静力平衡，然后再松解肩关节软组织，缓解局部粘连，从而标本兼顾治疗。临床治疗本病一般采用正骨推拿为主，结合针灸、拔罐、小针刀、熨烫等方法综合治疗［1］。笔者门诊一般采用韦氏脊柱整复手法结合针刺治疗该疾病。先采用韦氏脊柱整复手法解决神经根压迫，再用推、拿、点、拨手法松解肌肉，缓解局部软组织粘连，再结合针灸缓解深部组织粘连，改善颈源性肩周炎的局部疼痛、活动障碍，从而标本兼治。

2.2 因专业施教

2.2.1 中医骨伤科学专业 中医筋伤学是骨伤科的专业课程之一，骨伤专业的同学在本科理论学习期间，相关课程如骨伤科影像学、中医正骨学等学习较多，对颈部和肩关节解剖、功能活动较为熟悉，基础相对较好，而发病机制一般是疾病认识、学习的难点，也是对该疾病理解深度的体现，故对于中医骨伤科学专业的同学，门诊带教应着重于机制的探讨，重点阐述疾病的发病机制，通过探讨发病机制，分析其症状特点，引导学生分析同类疾病的发病机制，并简要阐述疾病的目前发展、诊疗情况，让学生更加深入了解该疾病诊疗机制的同时，也能对疾病的目前诊疗状况、大背景等有所了解，将日常所学与该疾病的临床实际相结合，从而深化学习。

预期效果：通过门诊带教学习，学生应该能通过颈源性肩周炎的发病机制分析阐述其他颈源性疾病，如颈源性头痛、颈源性眩晕症等的发病机制，也能通过影像学与手法触诊结合，触及错位的神经节段，对松解软组织、手法整复小关节错位的方法、实践操作有一定了解。

2.2.2 针灸推拿专业 针灸推拿学专业的同学实践操作能力较其他专业较好，考虑到该专业学习技能以推拿手法松解肌肉、针灸活血通络为主，故我们教学目标更注重临床实践操作的教学，主要侧重于讲述解剖、神经根定位以及病理症状，通过解剖分析神经根定位诊疗，将手下触及颈椎横突、小关节、颈后棘突感觉与DR显示脊柱的轴线进行比对，分析其临床症状，加强巩固所学，所以临床带教应重点通过实际操作诊疗过程加深对疾病诊治的理解，理论与实际相结合，通过实际操作加强理论知识学习，将理论学习和临床实际串联起来，巩固理论基础，为学生日后临床做铺垫。

预期效果：门诊带教完后学生能够通过颈部DR片观察到颈部错位的小关节，与手法触诊进行比对，确定错位的小关节，能够行局部松解与针灸治疗，缓解其临床症状。

2.2.3 中医学专业 对于中医学专业同学的门诊带教，我们主要侧重于教授实践操作，先教授颈后、肩关节周围肌肉群的松解方法，松解顺序，并介绍需重点松解的肌肉的活动功能，再演示讲解颈部的正骨方法，通过直观的教学让同学明白颈源性肩周炎的治疗流程。中医学专业的同学，骨伤类专业课程课时较少，对骨伤的相关知识存在盲区，尤其是解剖、骨伤影像了解较少，感觉中医筋伤学学习起来较为抽象，而门诊带教时间有限，为了在短时间能够起到应有的教学效果，我们采用以点带面，“窥一斑而知全豹”的教学方法，通过讲述、操作颈源性肩周炎治疗的流程顺序，从松解肌肉、局部软组织等到正骨，调整脊柱的力学平衡，顺带讲解解剖、筋伤学相关的理论知识，颈部、肩关节解剖，活动情况等，让学生对该疾病的诊疗、解剖、功能活动有基本的认识。

预期效果：学生能够熟悉颈肩部解剖结构，清楚该疾病的诊疗顺序，对软组织松解方法、小关节整复方法有一定了解，并能辨证分析该疾病的理法方药。

3 以学生为中心思想的运用

以学生为中心不单是从人文上关怀学生，也需要了解学生的学习需要，临床带教的老师，应思考如何能将以人为本中心思想运用到临床教学中。临床教学是为日后的诊治疾病做准备，现很多临床医疗教学重视门诊病历的书写，而忽视了实际操作［2］。中医筋伤学作为骨伤的专业课程之一，门诊教学有其自身特色，除了对不同专业的学生设计不同的教学方案，其教学也应以实际操作为主，要求同学们相互或在老师身上练习。松解类手法应考核柔和、均匀、力度、渗透等情况［3］，松解类手法要点是松解肌肉软组织，达到缓解局部软组织粘连、缓解紧张、提高人体耐受度等。正骨类手法以整复小关节、解除神经根压迫为要点，需在不损伤患者骨骼、经络的基础上完成，重点考核轻、巧以及患者行手法复位的紧张度、安全性等情况。这样教学不仅能让同学直观地感受临床的诊疗方法，还让同学通过实际操作，将书本的知识与临床接轨，熟悉疾病治疗的流程，理清思路，培养临床逻辑思维和创新能力，通过学生和老师互动的方式也能加强交流和沟通理解。中医骨伤科门诊重视临床操作，各专业的学生都应掌握治病的操作流程和手法的操作要点。需根据各专业特点因材施教：中医学专业可以以理法方药作为教学导向，有利于其日后辨证治病以及思维拓展；针灸推拿专业更注重临床操作与手下感觉，结合影像加深理解；中医骨伤科专业解剖、影像较为熟悉，其学习重点应注意筋骨之间的关系，运动功能，应通过探讨发病机制，发散思维，举一反三，将骨病、筋伤等相关知识有机串联起来。

笔者通过临床带教证实，以学生为中心的教学方式比以往常规临床带教效果更好，学生在门诊不仅学习热情高涨，思维活跃，而且针对学生培养方向、需求的教学，学生更能接受，不仅能感受到人文关怀，也能体会到医学是一门严谨的学科，从而更加认真、严谨地对待所学课程。

4 结 语

临床门诊实习带教不是简单的知识传授，它是理论和实际接轨的一个过程，也是医学教育的重要环节。在临床教学中，需要考虑学生的需要和基础情况，只有以学生为本，展开合适的临床实践教学，才能在有限的时间内让学生熟悉中医骨伤科的诊疗流程，对疾病的发生机制和解剖有一定的了解，启发学生的临床思维，加强诊疗逻辑，从而提高医学教育质量，为临床医生的培养奠定基础。