12例剖宫产瘢痕妊娠超声误诊原因浅析

时彩红，刘雪戈，韦月柳，蒙辉雁

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁530011）

剖宫产瘢痕妊娠是指妊娠物着床于剖宫产子宫切口瘢痕处，是一种特殊类型的异位妊娠［1-2］，妊娠物可向宫腔内或宫腔外发展，超声检查的声像表现多样化，易造成误诊。我院2017年1月至2020年12月诊断剖宫产瘢痕妊娠98例，其中12例首诊误诊，误诊率为12.24%，现将12例患者的误诊原因进行分析，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12例女性患者，年龄25～43（34.5±2.56）岁，孕周5～10（7.89±2.41）周，既往妊娠次数1～6次，分娩次数1～5次，剖宫产次数1～3次，距上次剖宫产时间6～72个月。

1.2 临床表现 本组病例表现为：①停经，无疼痛阴道出血7例（58.33%）；②停经，下腹部疼痛，阴道出血3例（25.00%）；③停经，下腹部疼痛，阴道无出血2例（16.67%）。

1.3 超声检查 本组患者首诊均由主治医师职称以上超声科医生采用超声仪器（PHILIPS EPIQ5型或mindray Resona 8型）进行超声诊断，结果显示：妊娠物主要位于宫腔内，瘢痕处肌壁厚＞3 mm者5例；妊娠物主要位于宫腔内，瘢痕处肌壁厚≤3 mm者3例；妊娠物位于子宫瘢痕部，血流信号较丰富，宫腔内及宫颈管内无孕囊回声者3例；妊娠物主要位于宫颈管内，瘢痕处肌壁厚＞3 mm者1例。

1.4 误诊情况 本组病例初诊为宫内妊娠8例（先兆流产4例、过期流产2例、难免流产2例），滋养细胞疾病3例，宫颈妊娠1例。

1.5 确诊依据 本组病例经阴道彩色多普勒超声、经腹部彩色多普勒超声及三维超声检查确定病变部位、病灶与周围组织的关系及病灶内的血流情况，临床根据超声结果提示选择不同的处理方式，其中9例患者在超声引导下行清宫术，术后病理证实为剖宫产瘢痕妊娠，3例患者因清宫术中未能清出妊娠物而行腹腔镜手术，术后病理证实为剖宫产瘢痕妊娠。

1.6 结果 本组病例经确诊治疗后临床症状消失，各项体征减轻或逐渐消失，绒毛膜促性腺激素下降或达正常值，经阴道彩色多普勒超声检查显示妊娠物缩小或消失，妊娠物内血流信号较治疗前减少或消失。

2 讨 论

2.1 发病情况 剖宫产瘢痕妊娠是临床剖宫产术后的一种远期并发症［3］，近年来由于我国二胎政策的开放，剖宫产率不断增高，导致剖宫产瘢痕妊娠的发生人数不断增多［4］。剖宫产瘢痕妊娠患者具有剖宫产病史，同时有停经史，实验室指标常有尿HCG阳性、血β-HCG增高，临床表现缺乏特异性，早期主要表现为下腹痛、阴道不规则出血。

2.2 误诊概况 由于妊娠物着床部位及生长方式不同，其声像表现多样，部分患者因缺乏特异性声像特征而易被误诊，据文献报道其误诊率约为16.67%［5］。我院诊断剖宫产瘢痕妊娠98例，误诊12例，误诊率为12.24%。

2.3 误诊原因分析 对剖宫产瘢痕妊娠的认识不足，且剖宫产瘢痕妊娠声像表现多样，医师对其鉴别诊断经验不足是本组病例误诊的主要原因。根据妊娠物的着床部位、生长方向及妊娠物与膀胱壁间子宫肌层的厚度可将剖宫产瘢痕妊娠分为3种类型［6］：①Ⅰ型：妊娠物部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数病例妊娠物甚至达到宫腔宫底部，妊娠物与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3 mm；②Ⅱ型：妊娠物部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数病例妊娠物甚至达到宫腔宫底部，妊娠物与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm；③Ⅲ型：妊娠物完全着床于子宫瘢痕处，并向膀胱方向外凸，宫腔及宫颈管内空虚，妊娠物与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm。因Ⅰ型和Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠的妊娠物主要向宫腔内或宫颈管内生长，常被误诊为宫内妊娠或宫颈妊娠；而Ⅲ型剖宫产瘢痕妊娠的妊娠物虽主要着床在瘢痕处，但其血流信号异常丰富，故会侧重考虑滋养细胞疾病而被误诊，从而忽视了剖宫产瘢痕妊娠的存在。

Ⅰ型和Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠，由于妊娠早期妊娠物仅部分着床于子宫瘢痕处，随着孕周增大，妊娠物会沿着宫腔向宫底部逐渐增大，当妊娠物较大且无明显特殊临床体征时，超声很难将宫内早孕与剖宫产瘢痕妊娠相鉴别。本组误诊为宫内妊娠的8例患者，其中5例出现不规则阴道出血，3例出现下腹部疼痛伴有不规则阴道出血。超声检查4例患者宫腔内可见妊娠囊，妊娠囊形态欠规则，囊内可见卵黄囊，甚至可见胚芽组织和原始心管搏动，超声提示宫内早孕伴先兆流产，临床给予保胎治疗，复查血β-HCG水平一直较正常孕周低，故考虑不除外剖宫产瘢痕妊娠可能，从而采取终止妊娠，将妊娠物送病检证实为剖宫产瘢痕妊娠；2例患者超声检查发现宫腔内可见变形妊娠囊，囊内未见卵黄囊、胚芽组织及原始心管搏动，超声提示宫内妊娠并胚胎停育，在清宫术中出现大出血而被证实为剖宫产瘢痕妊娠；另2例患者超声检查发现宫腔内可见变形妊娠囊，部分妊娠囊已达宫颈管内，宫颈内口局部呈开放状态，超声提示宫内妊娠并难免流产，清宫后证实为剖宫产瘢痕妊娠。因此如果患者有剖宫产史，同时有停经史，尿HCG阳性，诊断时应警惕剖宫产瘢痕妊娠的可能，超声检查一定要仔细观察以下内容：妊娠物与瘢痕的位置关系，妊娠物的回声、大小、形态及妊娠物内部与周边的血流情况，瘢痕处子宫肌层的厚度，宫腔与宫颈情况；必要时采用经腹多普勒超声、经阴道多普勒超声甚至三维超声联合运用以便做出明确诊断。

Ⅰ型和Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠除向宫腔方向生长外，部分患者妊娠物向宫颈方向生长，从而也易被误诊为宫颈妊娠。本组误诊为宫颈妊娠的1例患者，临床表现为阴道不规则出血，尿HCG阳性，超声检查发现宫颈增大，宫颈管内可见变形妊娠囊，囊内可见卵黄囊、胚芽组织及原始心管搏动，超声首诊为宫颈妊娠。后在超声引导下行清宫术，术中患者出现大出血，将清出的妊娠物送病检证实为剖宫产瘢痕妊娠。因此，超声诊断剖宫产瘢痕妊娠和宫颈妊娠，需从以下3个方面进行鉴别：①病史：瘢痕妊娠有剖宫产史，而宫颈妊娠可有或无剖宫产史。②病灶部位：瘢痕妊娠位于子宫下段瘢痕处，宫颈管形态正常；而宫颈妊娠位置更低，着床在宫颈内口水平以下（即宫颈管内）。③超声图像：瘢痕妊娠于子宫前壁下段瘢痕处探及妊娠囊或混合回声团，如向宫颈方向生长，则宫颈内口局部呈开放状态，而宫颈妊娠时超声检查发现宫颈管异常膨大，内见妊娠囊或混合回声团，宫颈内口关闭，宫颈外口部分扩张。

本组误诊为滋养细胞疾病的3例患者，均为Ⅲ型剖宫产瘢痕妊娠，表现为清宫术后血β-HCG下降不明显，复查超声时发现子宫前壁下段可见不均质回声团，不均质回声团与膀胱间的肌层厚度明显变薄，患者肌层最小厚度仅为0.5 mm，团块内血流信号异常丰富，脉冲多普勒（PW）显示为低阻力血流信号，超声根据患者病史及声像特征考虑为滋养细胞疾病，经宫腹腔镜手术病理结果证实为剖宫产瘢痕妊娠。笔者认为超声诊断剖宫产瘢痕妊娠与滋养细胞疾病，需从以下方面鉴别：①彩色多普勒血流成像，尤其经阴道彩色多普勒血流成像有鉴别意义：妊娠滋养细胞疾病的典型表现为病灶内部异常丰富的低阻力血流信号，而瘢痕妊娠包块内部常无明显血流信号，仅表现为包块周边的低阻力滋养血流。②血β-HCG检测：妊娠滋养细胞疾病的血β-HCG水平常异常增高，而瘢痕妊娠血β-HCG水平常低于正常妊娠水平。本组3例误诊病例中，均未能客观意识到血β-HCG数值对鉴别诊断的参考意义，从而导致了误诊。

2.4 预防误诊措施 由于剖宫产瘢痕处肌壁较薄，纤维组织较多，此处妊娠后易发生大出血和子宫破裂［7］，危及患者生命安全［8］，故早期诊断、早期处理对剖宫产瘢痕妊娠至关重要。有下列情况时应高度怀疑剖宫产瘢痕妊娠：①患者有剖宫产史及停经史；②下腹部疼痛，阴道不规则出血；③彩色多普勒超声检查妊娠物与膀胱间的肌壁变薄；④尿HCG阳性，血β-HCG增高，此时应做进一步检查。有学者［9-10］研究表明，经阴道彩色多普勒超声联合经腹部彩色多普勒超声诊断剖宫产瘢痕妊娠，其效果明显优越于单一检查方法，能显著提高诊断符合率，降低漏诊及误诊率，但超声检查还须结合患者的病史、临床表现、血β-HCG检测结果及妊娠物病理组织检查才能做出明确诊断。