新型冠状病毒肺炎所致的例外灾难状态下若干伦理问题

胡茹楠，董浩旭（华中科技大学同济医学院附属同济医院：中西医结合研究所，中西医结合科，湖北 武汉 430000）

2019年12月，新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease19，COVID-19）疫情在武汉地区暴发后，迅速播散至全国。2020年1月末至2月中旬，确诊的病例数迅速呈指数增长，升至数万例。疫情暴发迅猛，这让原有的医疗资源，包括定点医院床位、发热门诊接诊能力、相应的医护人员短期内处于相对紧缺状态，医疗资源处于严重挤兑状态。随着疫情的暴发，国家迅速动员军队及各省从事呼吸科、感染科和重症医学科的医务人员组成4.2万余人的支援队伍以“一省包一市”的方式迅速支援湖北，并组织本省医护人员分批投入到发热门诊和发热病房的工作中。

2020年3月12日，世界卫生组织宣布COVID-19疫情构成全球大流行[1]，至今已经累及201个国家[2]。截至中欧时间,2020年6月29日10∶00，全球确诊数已升至10 021 401人，死亡人数高达499 913[2]。随着疫情的蔓延，意大利、韩国、伊朗、美国、英国等国均先后出现了确诊病例和死亡病例的激增[3]，并开始面临和武汉初期应对疫情时同样的困境。笔者是武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院的医师，从疫情开始，一直在武汉参与临床一线的救治工作，并密切关注疫情的发展态势和对社会造成的影响。本文结合自身经历，总结出对COVID-19所致的例外灾难状态下的若干伦理问题的思考，以供伦理学家，管理部门、临床和科研决策者参考。

1 COVID-19灾难状态形成的“医患命运共同体”面临的挑战

疫情当前，首当其冲的是医患。医师是站在疫情前线的战士，而患者是疫情影响的主体。疫情期间，既往长期持续存在的就医秩序和医患关系受突如其来的疫情的影响，发生了急剧的变化。疫情期间，为了避免医院的交叉感染，医院的普通科室面临“新常态”，即除发热门诊和急诊接诊外，普通门诊停诊；住院部病房维持现状，不收治新的非COVID-19的患者。原本医疗任务繁重的各个科室转变为无新患者可以医治；原来大量开展的手术改为仅在严格防护措施下开展必要的急诊手术。外科、妇产科、五官科等专科的医生，因为疫情需要，通过短时间的培训转变为感染科专科医生的角色投入一线的发热门诊和发热病房承担救治任务。同时，门诊严格了筛查程序，发热的病患需要经历严格的筛查，然后被判断是否为COVID-19患者，是否需要隔离治疗。

在疫情的中心，医生是冒着被感染的风险，承受着巨大的心理压力，在物资和人员都极为匮乏的条件下，在救治患者、遏制疫情的发展。在这种例外的灾难状态下，医生和患者的共同命运和疫情的发展态势紧密相连。因此，有学者在德国哲学家雅斯贝尔斯（Karl Jaspers）“命运共同体”的概念基础上，提出医患关系在COVID-19所致的例外状态下，超越了既往普遍认为的利益关系，医患双方现实地或潜在地都位于一个“医患命运共同体”当中[4]。

紧急灾难状态下，COVID-19患者成为了医疗救治和社会关注的重点。然而，非COVID-19患者的就医需求和权益却受疫情影响，无法得到最大化保障。从广义的角度上讲，非COVID-19患者是数量更巨大的社会群体，在疫情期间也属于“医患命运共同体”的范畴。如何保障非COVID-19患者的权益，是例外状态下“医患共同体”所面临的挑战。

这些非COVID-19慢性病患者，比如肿瘤病患者、糖尿病患者、冠心病患者等，在疫情期间，不得不面临无法到普通门诊定期复诊、开具口服药困难、前往医院感染风险增大等问题[5]。互联网远程医疗的方式解决了部分问题。许多医生志愿在各种平台上进行COVID-19的免费问诊，也有医院开放互联网平台，建议非发热患者通过网络问诊的方式解决上述看病困难的问题。武汉市医保也将互联网就诊的费用纳入医保范围。然而，许多老年人不会使用远程医疗设备；而在武汉“封城”的状态下，互联网问诊也存在参与问诊医师数目少、互联网线下送药难、无法提供辅助检查服务等问题。

目前，疫情形势已较前缓和，虽然仍面临着“境外输入”疫情的威胁，但是尽早恢复灾难前的医疗秩序，才是保障所有患者权益的负责任的举措，否则将可能会使非COVID-19患者的身体健康得不到保障。在逐步有序推进医疗秩序恢复的过程中，为避免非COVID-19患者在恢复医疗秩序的过程中出现聚集性就医导致交叉感染，湖北省已采取了包括危急重症24 h接诊、特色就医群体定点医院的落实、适当延长慢性病患者的处方时间、引导患者择期手术、完善“互联网+医疗健康”服务等多项措施[6]。值得关注的是，在例外状态下的“医患命运共同体”中，患者仍处于弱势地位；因此，在逐渐恢复医疗秩序之前，我们需要医患双方根据疫情的发展形势不断调整应对策略，并应做到始终以“保证患者的利益”为解决问题的出发点和核心。

2 COVID-19患者隐私权问题

COVID-19目前属于乙类传染病，按甲类管理，必须按照国家规定进行隔离治疗。但是在就诊、筛查、入院、出院到隔离点观察、痊愈回家的整个过程中，患者的个人信息被社区医院、发热门诊、发热病房、隔离观察点和社区委员会等诸多相关机构掌握。患者住院前及住院期间个人信息如何得到更好保护，患者的隐私能否得到及时的保护，以及患者出院后隐私权的保护都是重要的、值得关注的问题。此外在早期筛查的时候，公开防疫使得不少从武汉返乡的人员包括身份证号、家庭住址、电话等隐私信息被泄露，甚至有返乡人员收到谩骂信息。如何保护群众隐私信息、如何帮助已经受到影响的群众扭转他们隐私被公开的状况、如何帮助已受到骚扰和伤害的群众恢复生活常态都是需要解决的问题[7]。

目前有许多患者康复后病毒复阳的报道[8]，也有报道称根据目前观察，复阳患者不具有传染性，呼吁大家明智对待，但还需要更长期的观察[9]。在这种情况下，患者在身体康复回家后，会不会受到社区或者邻里的歧视，会不会受到社会的歧视，会不会产生心理健康问题，这也是值得关注的问题。因此，医院的医生、医院管理者、社区管理者应在COVID-19的诊治过程中，切实做好患者的个人隐私的保护工作，且要注重对COVID-19患者进行心理疏导和生活关怀，在工作中避免出现带有“歧视”色彩的语言、文字或者活动。

3 疫情期间应充分重视交叉感染问题，保护医患双方权益

交叉感染分为社区交叉感染、发热门诊的交叉感染、医院内的交叉感染和公共交通上的交叉感染等。其中，发热门诊的交叉感染问题在此次疫情期间最为突出。在疫情早期，发热患者的数目骤增，我院主院区发热门诊在最高峰时每日的就诊量达800多人次。在发热门诊，医生可以使用“三级防护”措施保护自己尽量减少来自发热门诊的交叉感染，而来就诊的许多患者没有意识到初期发热门诊交叉感染问题的严重性，故没有做到足够的防护。这个过程中，可能会有普通的发热患者在发热门诊因交叉感染而感染COVID-19的情况存在。上述问题迅速得到了重视，随后以社区筛查的模式迅速推开，减少了发热门诊的就诊压力，同时也保护了普通的发热患者。然而，回过来反思，医生有告知和提醒患者的义务，同时，社会公共卫生服务部门和新闻媒体也有告知、监督和提醒的义务。因此，今后再应对类似突发公共卫生事件时，我们在起草预案和应急处理时应当将“告知和提醒”放在重要地位，适时且实事求是地向公众公开疫情、传播公共卫生知识。

此外，社区医院在控制社区交叉感染中发挥了重要的作用[10-11]。一直以来，中国人喜欢“看病去大医院”，导致社区转诊或者三级诊疗的制度在中国国内落实的并不理想，家庭医生制度在武汉地区也未真正投入实践，使得各三甲医院医疗任务负荷较重。此次疫情可以让我们看到社区医院的重要性，对完善我国医疗制度是很好的经验和总结。

在定点医院的发热病房中，所有的病患都处于同一个病毒暴露的环境下，被称为污染区。如果可疑的患者被收治进入发热病房，也有可能会在住院期间二次感染COVID-19[12]。对于早期有典型临床症状，但核酸检测阴性的可疑患者，要不要收入发热病房也是一个值得讨论和思考的伦理问题。此外，医护人员院内的交叉感染也是不容忽视的问题。据中国疾病预防控制中心2020年2月11日的统计，在疫情中共有3 019名医务人员被感染（1 716名确诊病例），其中5人死亡[13]。医护人员感染后，潜伏期内可以在医院清洁区活动，且可能因此将病毒传播给其他医护人员。站在医务人员的角度考虑，作为与病患接触最紧密的群体，在疫情暴发期间，繁重的临床救治任务会导致医护人员身心疲惫[14]。即使做好严密防护，被感染仍是概率很大的事情。如果感染病毒，医护人员及周围的同事都会面临着停止工作、接受隔离。而一旦出现大面积的医务人员感染，如同战役前线士兵纷纷倒下，医疗体系的崩溃将势在难免。因此，在这个角度上，英国所谓的“群体免疫”[15]应对策略，是具有很大风险的方案。我们国家十分重视一线医护人员的轮替休息和待遇问题，这也是我们能逆转疫情的原因之一。

综上所述，应对突发公共卫生事件时，应将“告知和提醒”放在重要地位，适时且实事求是地向公众公开疫情、传播公共卫生知识，保障一线医疗卫生人员生命健康安全，及时启动社区转诊和三级诊疗服务，尽最大努力避免不必要的交叉感染。

4 疫情期间，医疗资源分配应尽量保证公平性

医学需要公平性和可及性，丹尼尔斯曾说过，医疗资源公平公正就是让每个公民拥有同等的机会满足其医疗保健需要[16]。在疫情暴发的初期，医疗资源会出现相对不足，出现了定点医院床位“一床难求”、发热门诊大量重症患者留观的现象。同样地，在意大利，医生表示没有足够的呼吸机，在救治过程中，不得不哭着在患者间做选择，将呼吸机留给更年轻、更有可能康复的患者[17]。然而，老年病患的权益由谁来保障？在医疗资源相对不足的情况下，医疗资源分配的公平性的保证由谁来实施？

目前我国防疫工作已取得阶段性胜利，不会面临这样的问题，但是欧洲、伊朗、美国等国家正处于确诊病例呈指数增长的暴发期，医疗体系管理者和医师等都不得不面临这个问题。这是生与死的选择，是保证患者权益的关键。

此外，在疫区的城市与乡镇等地区医疗资源的配备也各不相同，不可否认，一线发达城市享受着更好的医疗资源与医疗救助，同时也吸引着更多的关注，包括物资的救助与医疗援助可能在第一时间内会大部分集中派往城市，而越是偏僻、人口数目少的乡镇等地区，越可能无法在第一时间被重视。在医疗资源及物资有限的情况下如何合理分配到不同地区，偏远及相比较更落后地区群众的生命安全谁来保障，这是值得我们深思的问题，需要我们在今后完善公共卫生体系的过程中予以重点关注。

5 亟待规范COVID-19相关科研伦理的审查和监管

医疗卫生机构以研究、医疗服务为根本，以保障人民生命健康为核心。目前为了深入了解、攻克COVID-19，COVID-19相关科研的项目大量涌现。以前在研的临床研究及以往常规的新药临床试验受到冲击无法正常推进，更新至北京时间2020-06-24 23:05（http://www.chictr.org.cn/）已经注册了709项COVID-19相关的临床研究[18]。以注册为目的的药物与医疗器械临床试验的伦理审查都有着相关的法规指南以及监管措施，而对于医学临床科研的伦理审查还处于相对薄弱的阶段，尤其是对于突发公共卫生事件下的临床研究中的伦理审查和伦理管理在我国还是一片空白[19]。在紧急灾难状态下，由于研究立项急迫、时效性要求以及科研需求在短时间内骤增，科研伦理的审查工作面临着“办公形式受限”、“审查流程的规范性难以落实”和“审查准则的侧重点面临挑战”等问题[20]。如何在重大传染病疫情防控期间，在确保受试者权益的前提下，开展及时有效的伦理审查，是伦理委员会面临的核心问题和共性问题[21]。

此外，各机构伦理委员会首先有责任严格履行各阶段的审查和监管职责。然而，疫情期间，确诊患者均在定点医院或者方舱医院接受隔离治疗，具有“二级防护”标准以上的医护人员才能与患者接触。伦理委员会的监管人员和临床试验监察员如何在无法近距离接触受试者的情况下履行监管职责，值得我们思考，而药物临床研究和患者生物样本采集是在充分获取患者知情同意情况下进行的，保证试验数据在收集过程的真实性，保障受试者的权益和试验质量，同样值得我们深思。

COVID-19相关科研兴起的同时，亟待我们采取相关措施，规范科研伦理的审查和监管工作。笔者认为，各级伦理委员会有必要在尊重科学和勇于创新的基础上，通过不断的探讨和实践，树立科学、规范、有序开展COVID-19相关临床试验的原则，将与疫情相关的药物、疫苗等临床试验议程设置进行优先性排序，把握项目数量及涉及范围，注重临床转化与公共卫生实践的可行性，确保研究的开展是有意义的，并在此过程中切实履行监督职责，确保研究质量[22-23]。否则，随着本次疫情的结束，绝大部分登记注册的临床试验项目都将“无疾而终”或“草草收场”。

6 结语

目前，中国疫情已经处于最后攻坚阶段，在此次抗疫中，中国经历了许多考验，同时也遇到了许多问题，我们在应对策略上取得了不错的效果。在COVID-19全球大流行的背景下，这些经验和总结可以对世界各国起到一定的提示作用。同时，对于在此过程中暴露出的伦理问题，值得伦理学家、管理部门、临床和科研决策者等进一步反思和深入讨论。期待疫情早日结束，我国社会和医疗正常秩序可以早日恢复。