新形势下医院病案无纸化管理研究

范小丹

（福建三明市第二医院，福建 三明 366000)

当前我国科学技术发展迅速，信息技术、网络技术在很多领域和行业都得到了广泛应用，在医院病案管理中应用先进技术，可以有效推动病案的无纸化管理，提升管理效率。但是就目前情况来看，部分医院在应用先进技术的过程中还存在着多方面的问题，例如思想不够先进，对新兴技术的接受能力不强等。做好病案管理工作是医院实现稳定发展，也是我国医疗事业朝着现代化方向发展的必要手段，因此加强医院病案无纸化病案的管理具有重要意义。

1.无纸化病案管理概述

1.1 无纸化病案的功能

当前我国科学技术发展迅速，医院在迎来新的发展机遇的同时，也面临着更为严峻的挑战。在其内部改革深入推进的过程中，要重点关注病案管理环节，有关人员要充分意识到无纸化病案管理的重要性，并将其应用于实践。具体来说，无纸化病案管理的功能主要体现在以下几个方面：一是权限等级划分明确。在当前我国科学技术发展取得较大突破的背景下，医院领导人员、病案管理人员可以结合本医院发展的具体情况，来建立信息化的病案管理平台。在该平台中，对使用者的权限进行明确划分，可以设置访问权限、登录权限等，为使用者提供不同的功能。如果在紧急情况下需要使用该系统，可以给予使用者临时的特殊权利；二是方便医疗信息的查阅。在信息化病案管理平台中，医院内部各部门、各科室都能够实施查看到患者的有关信息，包括基本资料、病历、检查报告等，这有效解决了传统看病存在的问题，患者无需再拿着纸质病案跑上跑下，方便医护人员的同时，其实是为患者带来了更好的看病体验；三是患者信息共享。门诊医生、住院医生、开药医生都能够通过该平台对患者信息进行查阅，包括需要交纳的费用、所患有的病症、需要开什么药等，在该系统中，医护人员能够确切掌握患者的实际情况，减少了患者检查次数和费用；四是规范病例书写质量。从传统的病历书写来看，医护人员书写不规范、随意书写的情况较为普遍，很容易出现病历缺陷问题或是因病历引起的医患纠纷。而在无纸化病案管理系统中，将在线病历手动质量控制、自动质控等都良好结合起来，避免了传统病历书写存在的问题，也能够让病历中的内容更加具体、细致；五是记录信息修改情况。电子病历拥有众多优势，例如及时补充、修改等，除此之外还具有时间戳功能，能够反映上一次修改的时间，提升了病历的安全性；六是提升信息的安全性。无纸化病案管理解决了传统纸质病案管理中存在的各种问题，例如纸质病案容易遗漏、关键信息容易丢失等。在先进技术的作用下，要推动医院病案管理朝着无纸化的方向发展，在信息系统中将其进行分类保存，能够大大提升关键文件资料的安全性，降低了文件受到损坏、遗漏的可能性。

1.2 无纸化病案的优势

节约成本：从纸质病案管理的角度来看，要大量人员参与，且病案储存起来也较为麻烦，需要对其进行归类、整理、摆放等，还要保证库房的干净整洁。但在无纸化病案管理的应用下，就能够有效提升工作效率，利用信息系统就能够完成对病案的分类整理，省时省力，节约成本。

简化病案管理日常工作：目前已经有很多医院都推行了电子病历这一模式，在对病人进行诊断或者调查病人病史时，只需要通过网络平台就能完成。而传统管理工作就比较麻烦，在查找、整理等方面都要浪费大量时间；而在无纸化病案管理的工作模式下，管理人员会拥有更高的工作效率，也能够有效简化工作流程。

便于检索和传递：不同科室的医护人员都能够利用信息化管理系统快速查找到患者的各项资料，能够有效提升患者的就诊体验，再也无需排很久的队才能够进行诊断。除此之外，电子病历还能够方便异地的患者就诊，非常方便。

增加病历安全性和法律效力：从传统纸质病案管理来看，对保存环境有着严格要求，例如不能放在过于潮湿或是温度较高的地方，否则就会增加病案受到破坏的几率。但是在无纸化管理中，病案被录入到计算机系统中，在备份过后，数据几乎可以被永久保存，也便于实时查询。除此之外，电子病历也会让医护人员、患者签字，具有时间戳，从某种程度上来看，其具有一定的法律效益，也会更加安全。

2.新形势下医院病案无纸化病案的管理策略

2.1 统一无纸化病案的标准

在医院推动无纸化病案管理的过程中，需要建立统一的标准和规章制度，对各项行为进行严格约束，确保医疗机构之间能够实现信息共享。具体可以从以下几个方面进行。首先，国家和政府部门需要充分发挥自身的引导作用，加强对医疗领域的管理，针对无纸化病案管理建立规范统一的标准体系。在该体系中要对各方面进行严格要求，例如病人患有的疾病名称、输入格式等；为了避免出现书写不规范的问题，还要对疾病名称、编码、术语等都进行严格要求，这也是推动病案数字化管理、无纸化管理、现代化管理的必然要求。其次，在建立了统一标准后，还需要加强对病案输入、传输的管理。由于在这方面我国依然没有较为成熟的经验可以借鉴和参考，因此可以学习国外的先进经验，再以我国医疗领域实际发展的特点作为依据，加大研发力度，建立符合我国医疗事业发展的病案信息库，加快无纸化病案的推广和应用。

2.2 完善无纸化病案管理制度

任何工作的顺利开展，都离不开完善的规章制度。首先，医院管理人员要充分意识到无纸化病案管理的重要性，对病案进行全过程管控。要确保病案中患者的信息是否全面，要涵盖姓名、年龄、性别、身份证号、就诊记录、联系电话、病史等各方面信息。为了方便患者进行异地看病，还需要在无纸化病案中加入患者的医学影像资料，便于异地医生全面了解患者的实际情况，为其制定更科学的康复计划；其次，加强对无纸化病案输入格式的管理，可以制定统一的输入标准，如果需要对病案进行修改，则要通过账号和密码登录系统，要对访问人的身份进行认证，避免造成病案遗漏；第三，针对无纸化病案管理，医院可以制定质量监控制度，让各科室主任、医院负责人来对病案质量进行监控，形成分级管控体系，确保病案质量符合要求。除此之外，医院还可以优化内部组织结构，在考虑到人力资源配置的基础上，成立无纸化病案质量管理小组，对管理流程、细节以及标准的落实情况进行实时监督，确保各个环节都严格按照要求进行，从而进一步提升医院无纸化病案管理水平。

2.3 做好无纸化病案的安全管理

由于无纸化病案管理依托了网络技术，在当前网络环境日益复杂的背景下，要加强对病案的网络安全管理，以确保各项资料的安全可靠。医院管理人员和技术人员需要做好网络安全防护工作，避免医院网络受到不法分子和病毒的攻击。医生在进入系统查看患者相关资料时，应该使用个人账户和密码，在查看完毕后要留下医护人员的名字和查看时间，以免出现问题时找不到负责人，这也是保障患者合法权益的重要体现。除此之外，医院网络系统建设人员要做好本职工作，从硬件和软件两个方面来推动无纸化病案管理工作的顺利开展。从硬件角度来看，要加强对计算机、服务器、医院机房的巡查力度，要加强对接线问题、电路问题、电线缠绕等各种问题的监管，在发现其中存在的问题之后，要及时进行解决。从软件的角度来看，要建立完善的网络安全防控体系，定期检查无纸化病案管理系统是否存在安全漏洞，学习国内外先进经验，应用最新的病毒查杀软件。除了以上两个方面之外，还需要加强对医生的管理，例如不定期检查医生电脑上是否安装了违规软件等，如果发现情况属实，要对其进行批评教育，并卸载相关软件。要保证无纸化病案管理机房环境适宜，控制好温度和湿度，避免发生火灾、用电安全等意外事故。由于无纸化病案是信息技术发展的产物，很多医护人员、管理人员对此的了解都还不够深入，因此在日常管理过程中，为了避免在管理方面出现失误，可以实行并推广轮岗制度，要对进入病案保存场所的人员身份进行调查，无关人员不得进入，以提升无纸化病案管理的安全性。

2.4 完善法律法规

纸质版的病案可以当作有利证据，受到国家法律保护，也是处理医患纠纷中的重要依据。由于信息技术在我国医疗行业发展的时间并不长，在无纸化病案管理方面还没有完善的法律法规能够对其进行规范，导致很多管理工作无法落到实处，在出现问题时也很难找到负责人。为了有效解决这一问题，政府和国家需要充分发挥引导作用，从法律层面来对其进行约束，推动无纸化病案的发展，提升管理水平。在法律法规得到完善的基础上，无纸化病案不管是在管理还是储存过程中，都能够有效提升其安全性，在以法律作为保障后，病案管理各项工作都能够做到有章可循、有法可依，还可以依法对违规操作进行处罚。除此之外，病案关系到患者个人隐私，很多患者并不想自己的疾病情况被泄露，出于这一点考虑，有关人员在对无纸化病案进行管理的过程中，应该充分保护患者的个人隐私。想要确保该项工作得到有效落实，依然可以利用法律作为有效保障，以相关法规作为重要约束武器，对病人隐私的范围进行明确界定，明确规范医护人员的病案管理行为，在尊重其权利和义务的同时，不得侵犯患者的合法权益。

2.5 加强有关人员的教育培训

想要推动无纸化病案管理工作的顺利开展，不仅需要有关人员具备过硬的医学知识基础，还需要熟悉病案管理流程、方法等，明确自身工作内容，了解在无纸化病案中所承担的责任。医护人员需要做到与时俱进，积极转变思想观念，充分意识到自身工作的重要性，明确法律责任和社会义务，以法律法规、医院的规章制度作为行为规范，简化工作流程，提升管理效率。医院需要定期开展教育培训活动，以提升医护人员综合素质、专业能力、病案管理能力作为首要目标。培训的内容除了医疗服务之外，还要包括个人思想理念，职业道德精神等，不能为了个人利益就出卖患者隐私，在工作岗位上要严于律己，端正态度。在新形势下，医院发展迅速，对医护人员也提出了更高要求，有关人员要学习无纸化病案管理的相关规范、标准以及工作内容，熟悉管理流程和工作方法。除此之外，医院还可以建立考核制度，对医护人员工作方法的掌握情况进行考核，制定量化的评判标准，重点加强对薄弱环节的管理，考察重点要放在对培训内容的学习情况，从而推动医院无纸化病案管理工作水平迈向新的发展高度。医院领导还可以制定并出台激励机制，充分调动工作人员工作积极性，让其在实际工作中端正态度，不断学习，从而提升自我，以更好满足岗位需求。

3.无纸化病案管理系统功能设计

病案管理：该部分的主要功能为归档、分类、入库、保存等。有关人员需要利用摄像机、成像仪等对病案治疗进行扫描，将病案内容以原貌影像储存到服务器中，让数字化档案代替纸质病案原件，这样一来其保存时间会大大提升，也能够避免出现遗失和损坏。

病案查询：信息化病案管理平台能够对病案进行分类保存，也便于医护人员登录系统进行实时查询，可以在该系统中了解患者姓名、疾病类型、严重程度、诊断记录等多方面信息。除此之外，这也能够大大提升患者的看病体验，比如在进行影像检查后，能够立刻前往就诊科室，医生可以通过电脑找到患者的影像资料，再也无需经过长时间的等待，提升了看病效率。统计管理：在完成对纸质档案的转化后，无纸化病案更方便医护人员进行统计管理，例如在地区性疾病的分布、疾病特征等方面都会有更全面的了解和认知。再以医院实际发展特点为主要参考依据，医护人员可以对病案的完整率、管理效率等各方面进行分析。

病案借阅：无纸化病案主要是依靠了信息化平台，在该模式的作用下，患者可以实现异地看病。医护人员只需要和患者当时就诊的医院取得联系，在掌握患者姓名、身份证号、住院号等信息后，就能够查找到患者的就诊记录，如果患者病案满足借阅条件，就可以实现这一操作。无纸化病案管理系统可以将借阅、申请、批注等信息都记录在数据库中，提升了数据信息的安全性、准确性，医护人员和患者也都无需在病室之间往返，大大提升了工作效率。

4.结语

总而言之，在当前我国医疗体制改革深入推进，以及科学技术不断发展的双重背景下，将信息技术和医院病案管理相结合，推动无纸化病案管理的实施，是医院实现现代化发展的重要举措，有效解决了传统病案管理中存在的各种问题，大大提升了资源利用效率和医疗服务质量，让患者有了更好的体验感。在这个过程中，医院需要加大资金投入力度，完善硬件和软件设施，提升病案管理人员的综合素质以及专业能力，要让其在实际工作中应用先进管理方法、不断积累工作经验。在无纸化病案管理过程中，要规范管理流程，严格把控纸质和数字化病案的分工管理，为全面推行无纸化病案管理奠定基础，进一步提升医院的信息化水平，推动我国医疗事业的稳定发展。