林季文主任治疗岭南小儿外感发热经验总结

程怡 林晓红 廖若莎（指导）

1.广州中医药大学 广州 510405 2.广东省中医院文子源儿科学术流派传承工作室

发热是小儿临床常见病症，多为表实证，可见于温病、伤寒的病程中。因岭南独特的地域特点，热邪、湿邪致病较外感寒邪多见。林季文主任医师出身于中医世家，在岭南从事中医临床工作50余年，学识渊博，临床经验丰富。林主任认为岭南小儿外感发热，与风、湿、热邪相关，常兼夹湿、积，其气机郁闭之象明显，脾胃运化易受阻滞，辨证应结合岭南地域特点及岭南小儿体质，用药宜轻浮且需时刻顾护脾胃。笔者有幸跟师学习，收获良多，现将林主任治疗小儿外感发热的经验介绍如下。

1 辨证治疗特点

1.1 详辨外感邪气 岭南小儿外感发热，多为温病，较少感寒，且易夹湿，不同于他地。《素问·异法方宜论》即指出：“南方者，阳之盛处，其地下，水土弱，雾露所聚也。”一方面，岭南地处南方，南方属火，火热之气胜，故外感热邪多见；另一方面，岭南地势多山地、丘陵，且雨水偏盛，地湿上蒸，天暑下迫，湿邪胶着难去，湿与热结，易从皮毛、口鼻入，故岭南人易受湿热之邪，温病多发，不拘四时季节，多见湿温、暑湿[1]。

若外感风热初袭肌表，侵犯肺卫，肺气失宣，卫气出入异常，则症见热势不高、微恶寒，或见少许咳嗽咳痰、鼻塞流涕等热郁肺卫症。此时邪在上焦，法宜辛散，药取轻清，当辛凉解表，林主任多以桑菊饮加减治之。

若外感暑热邪气，则如《时病论·卷四》所云：“夫暑热之邪，初冒于肌表者，即有头晕、寒热、汗出、咳嗽等症，宜以清凉涤暑法加杏仁、蒌壳治之。”[2]林主任认为，在岭南感受暑邪多不离湿，故多以青蒿、香薷、白扁豆、厚朴加味清热祛暑。

若外感湿热邪气，则需详辨湿热之轻重：热重于湿则重在清热，以板蓝根、大青叶、连翘等清热，以藿香、蔻仁等化湿；湿重于热，则以芳香化浊法治之，多用藿香、厚朴、大腹皮等，兼以香薷、青蒿等清热。

1.2 重视运脾护脾 清代岭南医家何梦瑶[3]提出：“寒凉药不可久服，致伤脾胃不救。凡用知、柏、芩、连等寒药，少加枳壳行之，否则凝滞。”即治疗小儿疾病时应少用寒凉，注重运脾，脾胃为气血生化之源，脾胃得健，汗液得生，邪气得出。

岭南小儿患外感热病，常兼夹湿、滞，一方面小儿脾胃素虚，加之外邪袭表，气机运行受阻，宿食难化，积滞于胃肠；另一方面，岭南地区湿气偏重，脾喜燥恶湿，湿热交阻最易困脾。故林主任认为，治疗小儿外感发热病时应注重运脾除湿、健脾消积，不过用寒凉药物损伤脾胃。

林主任认为，小儿外感发热，需重视瘥后调复。温病恢复期由于机体正气尚未完全恢复，稍有不慎，病情容易反复或变生他病[4]。关于温病瘥后调护，吴又可[5]《瘟疫论》中有云：“若夫大病之后，客邪新去，胃口方开，几微之气所当接续，多与、早与、迟与，皆非所宜。须先与粥饮，次糊饮，次糜粥。循序渐进，先后勿失其时。”指出病后调护应以脾胃为首，不可妄用温补之品，以徐徐图之为要。林主任重养气阴，认为温病瘥后必须重视脾胃之气，故多以四君子汤为底，加麦芽、鸡内金健脾消积，山药、石斛益气养阴，白芍和营卫。

2 遣方用药特色

2.1 发热伴咳嗽 风热袭表，易兼夹鼻塞、流涕、咳嗽等肺卫症状，正如吴鞠通[6]《温病条辨》所言：“温者，火之气，风者，火之母，火未有不克金者……”且岭南小儿素体湿重，感受外邪，湿滞易化生痰火，故林主任临证常以桑菊饮为基础。原方去芦根，认为芦根生于水下，其势趋下、性较寒凉，风热初起，感邪较轻，未与湿合，其治宜解表，尚无需芦根生津利湿，故去之；加前胡，取其化痰兼能疏风；加射干，取其主咳逆上气、能降肺；加瓜蒌皮理气化痰，瓜蒌仁滑利润肠功效较强，若大便干结可加用，两者相合，以调肺之宣发肃降；加杷叶清肺化痰。此方一方面辛凉解表，同时又能宣畅肺气，专治外感发热兼咳嗽咳痰等症。

2.2 发热伴鼻塞流涕 外感风热袭表，可见鼻塞流涕、恶风等症，林主任自拟疏风解表汤，治以疏风清热，适用于外感风热，风邪偏胜，卫表症状明显的患儿。此方君药为荆芥、桑叶、柴胡，三药合用疏风解表退热；以蝉蜕、连翘、大青叶为臣，透邪外出兼清热解毒；佐以射干、桔梗利咽，麦芽消积健脾，薄荷引诸药，助邪外解。《药性论》认为“柴胡主时疾内外热不解”[7]，林主任治疗发热，常酌情用柴胡退热，认为其退热效果好，且不会诱发大汗，适合小儿外感发热。

2.3 发热夹湿、滞 小儿外感，易夹湿滞，林主任治疗此型外感发热，常用藿香、苏叶芳香化湿。此证为素体湿重加之感受风热邪气而致发热，而非感受湿热，故较少用淡渗利湿之法，需用藿香、苏叶等芳香轻灵之药使邪气从外而解。若兼见痰湿，咳嗽声浊，常加前胡、款冬花，前胡能疏散风热、降气化痰，冬花辛温而不燥，不计寒热之证。若夹食滞，轻者多用麦芽；伴腹胀、纳差者，加用神曲；食滞腹痛，可稍加枳壳行气。林主任亦常用芒果核、布渣叶等岭南特色药材消积，芒果核性平、归胃经、能消食化痰，不论寒热，皆可施用，尤其适合兼见咳嗽咳痰症状的患儿；布渣叶味微酸，性凉，归脾、胃经，能消食化滞、清热利湿，常用于治疗外感发热夹积的患儿。患儿痰浊较为明显时，用鸡内金消积化痰效果较好，其性平和，既能消积又能补脾，同时也能化痰，尤其适合小儿。

2.4 热在卫、气分 林主任认为发热应详辨表里证。岭南小儿素体多湿，外感邪气，有恶风、恶寒等表症，入里化热则兼见唇红苔厚、大便难等，此为卫气同病，治以驱表邪兼清里热。卫气同病是卫分证未罢又出现气分证的病证，此时若单用银翘散或单用白虎汤治疗，往往效果不佳，必须采用表里双解法[8]。林主任认为小儿外感邪气留滞肌表不解，表证尚存，邪稍入里，此时当以清里热、透表邪为法，因此在岭南名医文子源老先生自创之清透汤（原方组成为：银花9g，连翘9g，甘草6g，黄芩9g，炒栀子9g，青蒿6g，地骨皮12g，白薇12g）[9]基础上拟发热清透汤，治疗邪入气分但卫分证尚存的患儿。此方于清透汤原方中加板蓝根加强清热之效，加桔梗、杏仁、苇茎清透肺热；原方以银花、连翘配伍，取其辛凉质轻，能透表散邪，林主任改以威灵仙与连翘配伍应用，威灵仙宣通五脏，通行十二经，其性辛温，既可防清热药苦寒太过，又因其辛散走窜之性，可助透邪外出[10]。此外，青蒿味苦、性寒、芳香，能清热解毒、除蒸，具有引邪外出之功，既可清暑热，也可祛湿热，各种发热均可使用。与清透汤原方相比，发热清透汤解毒之力较强，更适合外感发热由表稍入里、兼见咳嗽咳痰之症的患儿，也更适合热势偏高的患儿。

3 验案举隅

患儿王某，男，2.5岁，2018年6月26日初诊。主诉：发热2d。体温最高达40℃，就诊当日早晨服退烧药，药后体温37.1℃，无喘息气促，无恶寒。伴鼻塞，流清涕，少许咳嗽，有痰未咳出，纳差，眠不安，小便色黄，大便不爽，今日暂未解大便。查体：咽充血+，双侧扁桃体未见明显肿大。舌质红，苔白，指纹浮紫于风关。辨病为发热，辨证为外感发热，治法为疏风宣肺、清透邪热。 处方：青蒿10g（后下），连翘10g，威灵仙6g，桔梗10g，甘草3g，白薇10g，苇茎15g，地骨皮10g，杏仁10g，板蓝根12g，黄芩5g，柴胡5g，水牛角10g（先煎）。 共2剂，日一剂，水煎服，同时配合馥感啉口服液0.5支口服，每天2次。

服两剂后再无发热，咳嗽咳痰、鼻塞流涕均较前好转，遂未继续就诊。

2018年7月3日二诊。家属诉患儿近半年反复感冒发烧，要求调理。现无发热，少许鼻塞，流清涕，偶有咳嗽，无咳痰，汗多，眠不安，纳差，小便可，大便日一行，便难，偏干。查体：咽充血+，双侧扁桃体未见明显肿大。舌淡，苔白，指纹隐现于风关。辨病为外感瘥后，辨证为肺脾气虚，治法为健脾益气。处方：太子参10g，麦芽15g，鸡内金5g，桔梗5g，甘草3g，稻芽10g，山药10g，茯苓10g，白芍10g，莲子15g，浮小麦10g，芡实10g。共5剂，日一剂，水煎服。

按：患儿以发热伴鼻塞流涕、咳嗽有痰起病，辨病为发热，辨证为外感风热。一诊风热闭肺之象不显，仍见风热袭表之表症，故治以疏风宣肺、清透邪热为法，方拟发热清透汤加减。患者涕清、苔白不黄，考虑里热不甚，故去炒栀子。二诊要求调理，患儿曾反复外感，现无表症，偶有咳嗽，汗多、纳差，辨证为肺脾气虚，以健脾益气为法，以太子参、茯苓、山药、莲子、芡实健脾益气养阴，麦芽、鸡内金消积，桔梗宣肺化痰，浮小麦敛汗，后期继续以健脾益气为法加强调护。

4 结语

外感发热为小儿常见病，林主任结合岭南地域环境特点及小儿生理、病理特点，认为岭南小儿外感发热多为感受风、湿、热邪，且易夹杂湿、滞，强调应详辨外感邪气种类和各邪气的轻重，风邪盛则疏风，热邪盛则透热，湿邪重则化湿；同时应注意鉴别邪气所在层面，在表则解表，入里即清里，抓住治疗时机。另一方面，林主任认为在发病时及病愈后均应重视运脾护脾，治以运脾除湿、健脾消积，不过用寒凉药物损伤脾胃。用药上注重透邪，用药轻灵，善于化裁，灵活化裁桑菊饮，自创疏风解表汤，并在文子源老先生清透汤基础上自创发热清透汤等，应用于临床均取得良好疗效，值得临床医生借鉴和推广。