周郁鸿益气滋阴养胃方治疗慢性免疫性血小板减少症的经验

李朗 邵科钉 刘琪 周郁鸿

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学 3.浙江省中医院

免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenic purpura，ITP）是一种由自身免疫功能紊乱介导的血液系统疾病，临床上以广泛的皮肤黏膜出血，甚至内脏出血为特征[1]。ITP是一种常见的出血性疾病，在出血性疾病中占比为25%～30%[2]，现代医学对其发病机制的解释尚未明确。慢性ITP反复发作，病程缠绵，西医主要运用糖皮质激素、人丙种球蛋白、促血小板生成素以及血小板受体激动剂等药物治疗，但仍存在不少弊端。人丙种球蛋白、促血小板生成素以及血小板受体激动剂价格昂贵，长期运用激素等免疫抑制剂有骨质疏松、血糖升高等副作用，不利于长期维持治疗。ITP属于中医的“血证”“紫癜”等范畴，中医中药治疗慢性ITP疗效良好，并能有效减轻患者经济负担。周郁鸿教授系浙江中医药大学博士生导师、第五批国家级名老中医，从事血液病的中西医结合防治工作40余年，善于运用中医药治疗慢性血液病。周师结合多年临床经验，提出慢性ITP的“脾胃同治”观，并依据该观点自拟益气滋阴养胃方治疗本病。笔者有幸拜在周师门下，跟从周师门诊抄方，谨遵教诲，受益匪浅。现将周师慢性ITP的“脾胃同治”观以及益气滋阴养胃方治疗慢性ITP的经验介绍如下，以飨同道。

1 慢性ITP的“脾胃同治”观

“脾胃同治”思想起源于《黄帝内经》。《素问·厥论》中“脾为胃行其津液者也”，阐明了脾胃在功能上相互为用的特点，为后世“脾胃同治”观奠定了基础。生理上脾胃水谷纳运相得、气机升降相因、阴阳燥湿相继，病理上则表现为纳运、升降、燥湿三者的功能失调[3]。脾胃同属中焦，在饮食水谷的消化腐熟方面起着重要作用；脾又有统摄血液的功能，是故脾胃与血证的关系主要体现在血液的生化与统摄两个方面[4]。病理情况下，若胃气不足，胃受纳腐熟水谷及降浊的功能受损，则出现便秘、纳呆、食积等症；脾气不足，则脾升清和统血功能受损，脾气不升则水谷精微的消化与吸收异常，而出现大便软、呕吐、泄泻等症；脾失统血则血液不循常道而发为紫癜、吐血、便血、尿血、崩漏等症。叶天士以“脾胃同治”立法治疗血证，多以恢复中焦气血生化功能为要，常用于治疗久病失血所致的虚证。而周师则认为，治疗慢性ITP除应恢复中焦气血生化功能外，还应调理脾胃的阴阳和中焦气机的升降。“脾胃同治”乃中医治疗慢性ITP的治本之法，正如《仁斋直指》所言：“一切血证，经久不愈，每每以胃药收功。”[5]

1.1 滋阴养胃为主 胃为水谷之海，津血之源，胃阴虚则胃燥，胃失通降，久则“阳明胃络空虚，血随阳升”[6]44-46，是故“滋补胃阴”不失为一种良好的止血方法。此外，胃气的盛衰决定着慢性病的预后与转归。如 《素问·平人气象论》所云：“人无胃气曰逆，逆者死。”而胃为阳明燥土，以阴气不足多见，因此慢性ITP滋补胃阴可以起到缩短病程、改善预后的作用。滋阴养胃法治疗血证首见于叶天士的《临证指南医案》，叶氏[6]150-151认为“阳明燥土，得阴自安”，并运用仲景之麦门冬汤化裁治疗胃阴不足之血证。周师则认为慢性ITP反复出血，耗气伤津，以机体阴津丢失为甚，阴伤则生内热，从脾胃论治慢性ITP，应以滋补胃阴为主，胃阴得复则血出自止，预后得以改善，疾病向良好的方向发展。

1.2 升阳健脾除湿为辅 脾为太阴湿土，得阳始运。《血证论》曰：“血之运之上下，全赖乎脾。脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉。”[7]是故从脾的角度论止血之法，全赖乎升阳健脾，脾健则统血之力恢复。湿喜困脾，水湿之邪最易困遏脾之阳气，而致脾阳不升，因此升阳健脾须根据脾的生理特性佐以除湿之法。升阳健脾除湿法由李东垣首创，东垣在《黄帝内经》的甘温益气法、升阳益气法的基础上创立升阳健脾除湿法，用于治疗脾阳不升而致的肠鸣腹痛、泻泄无度之症。叶天士发扬东垣之升阳健脾除湿法，将其用于治疗湿困脾阳而致的便血。周师则认为脾不统血为慢性ITP的常见病机，升阳健脾除湿法治疗慢性ITP除可以恢复脾统血的功用之外，还可以与滋阴养胃法合而为用，调和脾胃之阴阳。

1.3 疏肝理气为佐 肝属木，脾属土，土得木而达，木乘土则气机逆乱。中焦气机逆乱，则血之运行异常，是故血不循常道而出。正如叶天士[6]85-90《临证指南医案》中所云：“夫肝木上升，必犯胃口，遂胀欲呕。清阳下陷，门户失藏，致里急便血。”故叶氏临证时常运用补土疏木之法。肝主疏泄，调畅气机，肝气条达，则脾气得升，胃气得降。周师则认为，慢性ITP不仅表现为反复皮肤黏膜出血，久则甚至有便血、吐血等中焦气机逆乱之症，是故疏肝理气之法不仅可调节中焦气机升降，还可以防病达变，以绝后患。

2 益气滋阴养胃方的命名及组方来源

周师益气滋阴养胃方脾胃同治，以滋阴养胃为主，升阳健脾除湿为辅，故名益气滋阴养胃方。本方由滋阴养胃的益胃汤合补脾升阳的补中益气汤化裁而成。益胃汤源于《温病条辨》，吴鞠通创立益胃汤，用于治疗阳明温病下后所致的胃阴虚证，此方现今多见于消化系统疾病的治疗中。周师延用益胃汤之滋阴养胃之功治疗慢性ITP，旨在防止血随阳升而出血。补中益气汤由李东垣所创，原方载于 《内外伤辨惑论》，李氏创立补中益气汤旨在以甘温除热之法治疗气虚发热证，经后世医家的发扬，现代临床应用更为广泛，可用于内外妇儿各科疾病的治疗[8]。周师借鉴李氏补中益气汤的补脾升阳之功，灵活化裁，用以恢复脾之统血功能。益气滋阴养胃方以麦冬、玉竹、党参、白术、山药、玄参为君药，具有补益脾气、滋养胃阴之功；柴胡、升麻升举阳气，木香、陈皮醒脾开胃，茯苓、砂仁健脾祛湿，枳实、麦芽消积化滞，共为臣药；梅花疏肝解郁，调节中焦气机，有助中焦运化之功，浮小麦收敛固涩，防止阳气升举太过，共为佐药；炙甘草调和诸药，为使药，全方共奏益气滋阴、调和脾胃之效。

3 辨证经验

辨证论治是中医诊疗疾病的基本原则，贯穿于中医诊治活动的每一个环节。周师认为，慢性ITP作为一个独立的病种，有其固有的中医病理特征，无论其在发生发展的过程中变为何证，其本质仍不离气阴两伤；西医则以辨病为先导，进行标准化治疗。因此周师认为中西医结合辨治慢性ITP，应取此二者之长，病证结合，以辨病为先导；治疗过程中，应分清缓急，分期论治。从脾胃论治慢性ITP，益气滋阴法应贯穿于治疗的始终[9]。

3.1 病证结合，病为先导 中医采用望、闻、问、切的方法诊断疾病，其诊断和辨证结果因人而异。西医的诊断技术不断进步，逐渐形成了强大的实验室诊断技术，并有循证医学证据支持，对于ITP的诊断具有快速、准确等优势。周师认为中西医结合论治慢性ITP，应采取病证结合、病为先导的诊断模式，充分发挥西医在疾病诊断上的优势，积极完善实验室检查。实验室检查数据不仅可以准确无误地诊断疾病，还可以作为判断疾病轻重缓急的标准。

3.2 病有缓急，治当分期 《圣济总录·治法·本标》中云“病有本标，治有急缓，知所先后，乃得治宜”[10]，阐明了疾病在其发生发展过程中具有先后缓急之分，急则当治其标，缓则治其本。周师结合多年的治疗经验，根据皮肤出血情况和外周血血小板计数，将慢性ITP分为稳定期和急性发作期，分而治之。周师认为外周血血小板计数小于30×109/L，或皮肤黏膜见大量的新鲜出血点，二者见其一，应辨为急性发作期；外周血血小板计数大于30×109/L，且皮肤黏膜未见大量的新鲜出血点，则辨为稳定期。急性发作期治当以凉血止血为主，滋阴益气为辅，标本兼治，常于益气滋阴养胃方的基础上去柴胡、升麻、砂仁，加紫草、茜草、蒲黄、水牛角等；稳定期则以益气滋阴为主，常在本方的基础上随证加减，若大便秘结则加熟地、肉苁蓉，若伴不寐则加酸枣仁、益智仁等。

4 验案举隅

患者於某，36岁，2018年7月3日初诊。 因“发现血小板减少2年余”就诊。患者2016年6月于当地医院检查发现血小板计数低下，为60×109/L，当时无出血，故未治疗。2016年10月于萧山区人民医院行胆囊结石手术，查血小板计数为30×109/L。后于浙一医院行骨髓常规检查示：巨核细胞数量增多，产板功能差；骨髓病理提示：造血组织增生活跃，遂诊断为ITP，予促血小板生成素治疗，血小板维持在（60～90）×109/L。后反复发作，经多次西药治疗，效果不佳，遂来本院门诊就诊。

刻诊：胃纳不佳，乏力，畏寒，夜寐佳，大便软，舌淡红，苔薄白，脉细弱，双下肢散在瘀斑瘀点。西医诊断：慢性ITP；中医诊断：血证（脾胃虚弱证）。治以健脾升阳、滋阴养胃，周师予益气滋阴养胃方原方：党参10g，白术15g，木香3g，陈皮10g，柴胡6g，茯苓15g，升麻6g，砂仁3g，山药18g，玉竹15g，麦冬12g，玄参12g，梅花15g，炙甘草6g，枳实10g，浮小麦12g，麦芽15g。 共7剂，水煎服，一日2次。

2018年7月10日二诊。患者大便正常，胃纳可，乏力，舌红，苔薄白，脉细弱，双下肢散在瘀斑瘀点颜色变淡。诊断及辨证同上，治以健脾补气、滋阴养胃，在原方的基础上加黄芪30g。共14剂，水煎服，服法同前。

2018年7月24日三诊。患者双下肢散在的瘀斑瘀点消退，二便正常，胃纳可，失眠多梦，舌淡白，脉细数。诊断及辨证同上，在前方的基础上加远志15g、酸枣仁30g、杜仲10g。共28剂，水煎服，服法同前。

2018年9月5日四诊。患者一般情况可，无乏力，舌淡红，苔薄白，脉细弱，双下肢瘀斑瘀点消退。自述近1个月来血常规示，血小板维持在90×109/L左右，全身未见出血点。在三诊方基础上减远志、酸枣仁、杜仲，加紫草9g。共28剂，水煎服，服法同前。嘱患者定期于当地医院复查血常规。

按：该患者依据骨髓常规检查和既往病史可确诊为慢性ITP。脾胃虚弱，脾不升清，是故胃纳不佳，大便软；阳气不足，不能温煦机体，是故畏寒；舌淡红、脉细弱等均为阳气虚的表现。患者血小板计数维持在（60～90）×109/L，皮肤黏膜新鲜出血点较少，故首诊判定为稳定期，予以益气滋阴养胃方原方。方中党参、白术、升麻、阳春砂、茯苓、甘草六味温补脾阳、健脾益气，山药、玉竹、麦冬、玄参四味滋阴养胃，此十味脾胃同调，阴阳相济，共奏调理脾胃之功；木香、陈皮、枳实、麦芽行气消积，柴胡、梅花疏肝行气、调畅气机，浮小麦收涩固表。二诊患者脾胃症状消失，出现气虚乏力之症，故在原方的基础上加黄芪30g，补气固表。三诊患者情况好转，新出现失眠多梦的症状，故在二诊的基础上加远志、酸枣仁、杜仲三味养心安神之品。四诊患者状况明显改善，近1个月来血小板维持在90×109/L左右，全身未见出血，故在三诊方基础上减去远志、酸枣仁、杜仲等养心安神之品，又恐患者复发，因此加入凉血止血的紫草巩固治疗。

5 结语

中医多将ITP的致病因素归结为邪热、阴虚、气虚、瘀血等，并将其分为血热妄行、阴虚内热、气不摄血、瘀血阻络等证型，分别予以犀角地黄汤、茜根散或玉女煎、归脾汤、桃红四物汤等加减治疗。周师则认为，慢性ITP反复出血，耗伤气阴，当从脾胃治之，以滋后天之本。脾为阴土，主升而喜燥；胃为阳土，主降而喜润。益气滋阴养胃方系根据脾胃的生理特性与脾胃气机升降的特点拟定。肝主疏泄，具有调畅中焦气机升降之功，中焦气机通畅则脾胃功能恢复，脾之统血功能恢复则血出自止；脾胃乃气血生化之源，慢性病反复发作耗伤气血，脾胃健则气血生化有源，其病自愈。周师益气滋阴养胃方以脾胃同治立法，遵循肝、脾、胃三者的生理特点和关系，三者同调，以滋阴养胃为主，组方严谨，配伍得当。在慢性ITP的诊断上，周师主张病证结合、病为先导的模式，积极完善血常规等常规检查，及时监测病情变化；治疗上则主张分清缓急，分期治疗，急则止血为主，益气滋阴为辅，缓则益气滋阴为主，止血为辅。