崔云教授运用膏方调治男性更年期综合征经验撷萃

李培轮 陶方泽 郑军状 吴骏 刘冰 刘庆华 方腾铎 崔云

1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.南京中医药大学附属南京中医院

3.慈溪市中医医院 4.浙江中医药大学附属宁波中医院 5.徐州市中医院

男性更年期综合征，是指男性从中年向老年过渡阶段，由于机体逐渐衰老，内分泌功能尤其是性腺功能减退，出现的以精神、心理障碍和性功能减退等为主要表现的一组症候群[1]。本病多发于40岁后，发病率约为40%，近年来本病的发病率呈增长趋势，严重影响了患者的身心健康和生活质量。目前，西医仍然以雄激素类药物替代治疗和对症治疗为主，其对本病发病机制的认识和治疗方案都有待进一步提升[2]。近年来，中医药在本病的治疗方面展现出了独特的优势，临床上取得了良好效果。膏方，又称“滋膏”，是将中药水煎后去渣，再经浓缩等多道工序后制成的半流体或半固体状剂型，具有注重全面调理、强调个性化诊疗、适应证广、药效缓和持久的特点[3]。随着对膏方研究的不断深入，现在临床上已将膏方广泛应用于多种疾病的治疗。

导师崔云教授是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医、中华中医药学会男科分会副主任委员、浙江中医药学会男科分会主任委员、浙江中医药大学博士生导师，临证30余载，经验丰富，擅长调治男科疾病，权变灵活，屡起沉疴。笔者有幸侍诊于侧，受益匪浅，现将崔师应用膏方调治男性更年期综合征的临床心得叙及如下。

1 病机复杂，肝肾为要

祖国医学无男性更年期综合征的病名，但根据临床表现可将其归于“虚劳”“郁证”“心悸”之范畴。查阅古籍，关于男性更年期综合征的病因病机的相关论述，最早见于《素问·生气通天论篇》：“五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾衰竭，形体皆极；八八，则齿去。”指出男性在“五八”到“八八”这个年龄阶段，随着年龄增长，肾气日渐衰竭，机体表现出以齿、骨、毛发生长状况变化为标志的衰老表现。肾虚是导致衰老的重要原因，因此肾气和天癸的衰竭，是本病发生的病理基础。《素问·阴阳应象大论》中又提到：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱矣。”《千金翼方》载：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至，人力渐退，忘前失后，兴居怠情，计授皆不称心，视听不稳，多退少进，日月不等，万事零落，心无聊赖，健忘嗔怒，情性变异，食欲无味，寝处不安。”[4]书中认为“肾精衰竭”“阴阳平衡失调”是男性更年期综合征发病的重要病因，并对本病的具体临床表现进行了比较详细的描述。

崔师认为，男性更年期综合征的发病，病位主要在肝、肾两脏，与心、脾关系密切，肾虚肝郁为本病主要病机，痰浊、瘀血为重要的致病因素。随着年龄增长，肾中精气日渐亏虚，致使阴阳失调。腰为肾之府，肾精亏虚不能滋养筋脉，则腰膝酸软；无法充盈髓海，则记忆力减退；不能上荣于耳，则耳聋、耳鸣。肾阴不足，虚热内生，症见潮热盗汗、手足心热、颧红；肾阳不足，则举动无力，性欲减退。肝肾同居下焦，肝藏血，肾藏精，精血互化，一荣俱荣，一损俱损。肝肾阴虚，宗筋不得血液的濡养，故而阴茎萎软，勃起不佳，性事有心无力。肝血亏虚、气血失和，亦或压力过大、忧思过度，导致肝失所养，肝脏疏泄失职，气机逆乱，症见眩晕眼干、面色无华、烦躁易怒、胸闷不舒、情志抑郁、失眠。肾阴亏虚，不能上济心火，或劳神过度耗伤心阴，心火上炎不能下滋肾水，以致心肾不交，则见心烦不宁，心悸怔忡。饮食不节、劳累过度或肾阳亏虚不能温煦，导致脾运化功能失常，升降不调，则可见纳呆、便溏、口燥咽干。

人至中年，肾气亏虚，脏腑功能衰退，代谢能力下降，各种代谢产物不能正常排出体外，加之久病肝郁，气机不畅，痰浊、瘀血易瘀积于人体，引起腰膝疼痛、会阴胀痛不适等症。同时，痰浊、瘀血作为病理产物反过来又可影响人体气血运行，成为致病因素，加重本病症状。男性更年期综合征患者体内多有痰浊、瘀血，易形成本虚标实证[5]。

总之，男性更年期综合征病因病机复杂，临证治疗应具有整体观念，明辨各脏腑及各致病因素与本病发病的关系，辨证论治，方可有的放矢。崔师根据以上理论并结合多年临床经验总结，提出治疗男性更年期综合征应以补肾疏肝为主，兼以调和脏腑、活血祛痰之法。

2 膏方特色

2.1 辨证论治，膏方开路 膏方适应证虽然广泛，但并非所有患者都可立即服用膏方。首先，调治本病的膏方中多含有大量的滋补药，如患者体虚较重，贸然进补，可能会“虚不受补”，不仅不能纠偏祛病，反而可能加重病情。其次，若患者体内有痰湿之邪，湿热困阻脾胃，脾失健运，突然服用膏方，不仅不利于膏方的吸收，反而会损伤脾胃功能，有“闭门留寇”之嫌。因此，对于这类患者，在服用膏方前1～2周，崔师常根据辨证情况给予补益力度较轻、理气健脾化湿的“开路方”。一则可以试探性调补，为后期辨证施膏作准备；二可消除宿疾，理气化湿，健脾开胃，改善脾胃功能，为长时间服用膏方铺平道路。开路方常选香砂六君子汤、二陈汤、参苓白术散等，常用药如党参、白术、陈皮、山药、莲子肉、半夏、山楂、黄芩、茯苓等。另外，男性更年期综合征膏方服用时间较长，费用较高，膏方制成后如不适宜服用则造成浪费，提前服用开路方可避免这种情况发生。

2.2 肝肾为主，兼顾他脏 名医秦伯未曰：“膏方者，非单纯补剂，乃包含救偏却病之义。”[6]明确指出膏方不仅有滋补虚劳之效，还可纠偏治病，可用于临床各种适应疾病的治疗，更是治疗慢性、虚损类疾病的最佳剂型[7-8]。男性更年期综合征症状复杂，且多痰浊、瘀血，往往表现为本虚标实证，其发病原因不外乎肾精衰竭、阴阳失和。崔师推崇李中梓“肝肾同源”思想，认为肾精亏虚可引起肝血亏虚，且今时之人，多熬夜饮酒、食辛辣厚味，最易伤阴，因此崔师认为治疗应从补肾精、补肾阴入手，阴中求阳，以补益肝肾为本，方选二至丸合左归饮加减；对于肾虚推动无力，气血不通，加上患病日久情志失调、忧思郁怒，肝经气滞而致肾虚肝郁者，治以补肾疏肝，方选归芍六味地黄丸合柴胡疏肝散加减；对于病久累及心脾，心阴不足或脾气亏虚，形成心脾两虚证者，治以养心健脾，方选生脉饮合归脾汤加减；久病伤阴，情志郁而化火，导致水火不济，证属心肾不交者，治以清心滋肾，方用知柏地黄丸合天王补心丹加减。

本病膏方常用药大多为补益药，且成膏时加入蜂蜜、饴糖及各种胶类药物，药性黏腻，容易滋腻碍胃，影响脾胃的运化及吸收功能。脾胃为气机升降之枢纽，膏方所含的精微需依赖脾胃的运化才能输布到各脏腑，起到治病纠偏的作用。李东垣[9]认为：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”如若服用膏方引起脾胃受损，不仅不能达到治病驱邪的目的，反而可能加重病情。故而崔师强调，辨证施膏时要兼顾脾胃功能，因此多在膏方中加入茯苓、白术、陈皮、生谷芽、生麦芽、生山楂等健脾助运之品，以求补而不滞，通补结合。

2.3 活血祛痰，动静结合 男性更年期综合征发病多见于中老年人，年老肾气亏虚，生活压力较大，思虑较多，气血运行不利，而致血行瘀阻、痰浊内积。久病多瘀，久虚生痰，痰浊、瘀血常贯穿整个病理过程，常见肢体、会阴、腰膝等部位疼痛，神疲倦怠及胸闷眩晕等症状。崔师认为，活血化瘀类药物的选择要以平和为贵，慎用三棱、莪术等药性刚燥峻猛之品，避免出现耗血动血、伤阴耗气的情况，多用红景天、川芎、当归、丹参、赤芍、桃仁等药性平和，且有养血活血作用的药物，以期活血而不伤正。另外，崔师常在膏方中加入黄酒，一取其解腥祛膻的矫味作用，二则是取其温通血脉，助行药势之效。但对于酒精过敏、高血压、疮疡等患者不可使用。对于祛痰类药物，崔师多用苍术、陈皮、薏苡仁、香附、半夏、泽泻、浙贝母等。调治本病的膏方中以补益肝肾类药物居多，常用的山药、石斛、枸杞、熟地黄、阿胶等属“静药”，崔师在补益的基础上加入活血祛痰的“动药”，动静结合，方能通补兼施，取得良效。

2.4 三因制宜，重视体质 膏方服用时间并没有具体限制，一般治疗类的膏方，一年四季均可服用[10]。根据本病的发病原因和病因病机，崔师认为调治男性更年期综合征的膏方在冬天服用最为适宜。《素问·四气调神大论》：“冬三月，此谓闭藏……此冬气之应，养藏之道也。逆之则伤肾。”肾藏精，主封藏，四时与冬季相应，依据中医学“天人合一”理论，冬季服用补益肝肾类膏方效果最佳。此时气候寒冷，万物归藏，不仅有利于膏方中补益类物质的吸收，亦合 《内经》之理。人们长期生活的环境往往对患者体质及病理变化有所影响，南方气候多湿，崔师在辨证使用膏方时，常加淡渗利湿化痰之品。中医学强调辨证论治，方药因人而异，崔师十分重视体质对本病发病的影响，明辨体质可为辨证和遣方用药提供重要依据。如湿热质多加黄芩、连翘，气虚质多选黄芪、党参、白术，阴虚质多添加女贞子、旱莲草，阳虚质多添加杜仲、菟丝子等。另外，关于参、胶类药物的使用，崔师也常以患者体质作为指导，参类药物偏气虚体质者多用生晒参，偏阴虚体质者多用西洋参、太子参，偏阳虚体质者多用红参；胶类药物偏阴虚体质者多选阿胶、龟板胶，偏阳虚体质者多选鹿角胶。

2.5 身心同调，全盘考虑 在男性更年期综合征的治疗中，药物治疗仅仅是一个方面，配合情志干预可更好地调节患者的情绪，提高临床疗效[11-12]。崔师对此亦十分重视，在辨证施膏时常对患者进行疾病科普，使其能对男性更年期综合征有正确认识，消除不良情绪；同时嘱患者服用膏方期间要调节工作、生活压力，保持良好心态；适当进行体育锻炼，促进膏方消化吸收；日常生活注意戒烟酒，勿过劳，合理膳食，在服用膏方过程中应少吃油腻食物，不喝咖啡、浓茶；发生严重感冒发热、腹痛腹泻等急症时应暂停服药，待急症治愈后再继续服用。若患者糖代谢异常，则膏方中用木糖醇代替蜂蜜、饴糖、冰糖。

3 验案举隅

患者，男，55岁，公司高管，2018年11月19日初诊。主诉：性功能减退3年余。患者3年前无明显诱因出现性欲底下、阴茎勃起不坚，性生活不能正常进行，偶有晨勃，偶觉腰酸痛乏力，会阴部胀痛，平素工作压力较大，烦燥易怒，易疲倦，记忆力下降，饮食不佳，大便干燥，小便正常。否认高血压、糖尿病等慢性病史。刻下症见：形体消瘦，精神不佳，舌质红，边有小瘀点，苔薄黄，脉弦细。专科检查：生殖器外观无异常，睾丸、附睾触诊未见异常。辅助检查：雌二醇60pg·mL-1，睾酮2.5ng·mL-1，游离睾酮7.1pg·mL-1，血液生化检查未见异常。西医诊断：男性更年期综合征；中医诊断：虚劳，辨证属肾虚肝郁、兼夹瘀血。治宜补肾疏肝，配以益气活血之品，方用归芍六味丸合柴胡疏肝散加减，以膏代煎，缓缓调治。处方：当归150g，生地150g，桃仁100g，白芍150g，柴胡60g，枳壳80g，川芎100g，桔梗80g，牛膝150g，淮山药150g，绞股蓝200g，茯苓150g，五味子100g，生山楂300g，枸杞150g，石斛100g，泽泻100g，大枣150g。 另加西洋参30g，阿胶100g，黑芝麻100g，核桃仁100g，蜂蜜500g，白纹冰500g，黄酒500mL收膏。每天1匙，早起空腹开水冲服或含化。并对患者进行心理疏导，减轻压力，交代服用膏方期间的生活注意事项。

2019年11月15日复诊。自述性欲较以前增强，勃起硬度增强，可正常进行性生活。其余症状明显好转，无不适症状出现。舌质红，苔薄黄，脉弦，继续前法进行调补。

按：患者临近七八之年，肾气渐虚，故见性欲低下，阴茎萎软不举。肾主骨生髓，上通于脑，故见腰酸痛、记忆力下降；加之平素工作压力较大，思虑过度以致肝气不舒，烦躁易怒；病久多瘀，加之肝气不畅，瘀血阻于局部可见会阴胀痛；气血运行不畅，脾胃运化无力则饮食不佳；舌脉亦为肾虚肝郁兼有瘀血之征。治以归芍六味丸合柴胡疏肝散加减，方中牛膝、山药、枸杞子、五味子、石斛补肾养阴，柴胡、枳壳、桔梗、白芍疏肝行气解郁，当归、生地、桃仁、川芎、黄酒活血化瘀、条畅气血，茯苓、绞股蓝、大枣、山楂健健脾祛痰、顾护脾胃。方中药物药性平和，平补平泻，以补肾疏肝为主，同时兼顾活血化瘀祛痰，补益与攻邪兼顾，动静结合，故而获得良效。

4 结语

随着我国人口老龄化程度的不断加深，可以预见未来男性更年期综合征的发病率将呈升高趋势，给中老年男性的生活带来严重困扰，应受到人们更多的重视[13]。中医药在本病的治疗上具有较大优势，膏方以其疗效确切、服用方便等优点在本病的治疗上具有广泛的应用前景。崔师结合多年临床经验，认为肾虚肝郁是本病的主要病机，治疗应以补肾疏肝为主，兼以调和脏腑、活血祛痰之法。崔师临证喜用膏方调治本病，但认为不宜过分强调膏方的补益效果；辨证施膏前，常根据患者具体情况给予开路方，为后续服用膏方打好基础；膏方中药物的选择兼顾地域差异和患者体质偏颇；同时强调日常调护，全面把握，临床疗效颇佳。崔师以膏方治疗男性更年期综合征的经验值得总结、借鉴并推广。