手指长段撕脱性离断的损伤特点及再植效果

陈泽彬，周秀梅

（1.宜宾市第二人民医院 手足显微外科，四川 宜宾 644000；2.宜宾市中医医院 超声诊断科，四川 宜宾 644000）

手在人类日常生活及工作中具有重要作用，大部分工作都依靠手完成，因此手受到伤害的概率也较大。其中手指长段撕脱性离断是所有手外伤中一种较为特殊的断指类型[1]。手指中的肌腱、骨质以及血管神经等都会受到比较严重的损伤，由于各组织损伤的平面不同，致使手指撕脱性离断再植难度较大，早期成活率也比较低[2]。传统的治疗方式一般选用截指术或腹部皮管包埋等[3]。随着我国显微外科技术的飞速发展和广泛普及，手指长段撕脱性离断再植成活率不断提高。我院于2015年1月-2020年1月对12例手指长段撕脱性离断进行再植取得较好的效果，术后功能恢复满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院对2015年1月-2020年1月收治的12例（15指）手指长段撕脱性离断患者资料进行回顾性分析。本组男9例，女3例；年龄19～56岁，平均（38.46±2.54）岁；其中钢绳绞伤8例，机器滚筒轧伤4例；单指手指撕脱性离断9例，两指手指撕脱性离断3例。

1.2 手术方法

术前需对患者全身状况进行评估，排除再植禁忌证。对所有患手进行正斜位X线片检查了解骨质损伤情况，同时对离断手指损伤程度进行判断。术中对患者撕脱脱套的手指进行修剪以及游离探查等，在12～14倍显微镜下进行再植手术。麻醉效果满意后，患肢上臂捆扎气囊止血带，无菌消毒液刷洗患手及撕脱手指，生理盐水冲洗干净后常规消毒铺巾。直视下切除明显失活软组织，无法判断活性的组织暂时保留，待再植时在显微镜下进一步清创。撕脱性离断断指，其骨质损伤大多比较轻，大部分为粗隆撕脱骨折，或肌腱止点撕脱骨折。利用咬骨钳对伤指骨折断端进行修剪，同时根据撕脱离断手指软组织长度来决定骨质短缩长度，确保再植后软组织能无张力缝合，或血管神经能有效覆盖。之后用直径1.0～1.2 mm克氏针将指骨骨折复位后内固定。对于离断断端静脉多平面损伤者需要多吻接静脉。血管挫伤严重或直接吻合张力大时，需要取前臂浅表静脉移植桥接修复。患者的肌腱断裂需修复，特别是肌腱止点撕脱需行肌腱止点重建修复。其中断裂指固有神经均需缝接，若确系神经撕脱损伤严重，存在缺损，可行指固有神经交叉缝接，尽可能缝接优势侧指固有神经。

1.3 术后处理

所有患者术后严格卧床7～10 d，患肢烤灯照射保温，保持室温25℃左右；常规给予预防感染、抗痉挛、抗血栓等处理。

1.4 评价方法

对所有患者的离断指体成活率进行调查，并采用中华医学会手外科分会上肢功能评定标准对患肢功能恢复情况进行评价。优：13～16分，良：9～12分，可：5～8分，差：4 分以下。

2 结果

本组12例15指手指长段撕脱性离断，其中14指成活，1指坏死，撕脱手指再植成活率93.33%。术后有7指出现血管危象，其中动脉危象5指，经行断面拆线、患手保暖、解痉处理后手指血流复通；2指出现静脉危象，急诊手术探查为静脉栓塞，切除栓塞段静脉后取前臂静脉移植，术后1指顺利成活，1指坏死。术后6个月，对本组患者进行随访，大部分患者的手指外观及功能都得到了良好的恢复，绝大部分患者对于手指再植效果较为满意。

典型病例：患者 男，51岁，工作时被机器滚筒碾轧致左手中指完全撕脱性离断。离断组织指固有动脉断裂在远指间关节平面。采用臂丛神经阻滞麻醉，清创，对指体断端的皮缘进行相应的修剪，然后对离断指体指固有动脉及指背静脉进行修复。手术历时5 h。手术结束时，患者左手中指血运恢复，颜色红润，指腹张力适中。术后半年随访，可见患者中指活动自如，患者对其外观及功能满意（图1-4）。

3 讨论

手指长段撕脱性离断主要是由于机械挤轧以及旋转时手被意外卷入，身体本能地迅速抽手，造成手指断面与远指体皮肤以及肌腱等出现套状分离的情况[4]。手指长段撕脱脱套性离断作为一种特殊的断指类型，在所有手外伤中损伤程度比较严重。机体在发生手指长段撕脱性离断后，离断手指指体皮肤会出现完全撕脱状断离，主要包括手指皮肤多平面性损伤、手指动脉脱离损伤及手指动脉与内膜脱离损伤等。临床上熟练、有效的再植技术是手指长段撕脱性离断再植成活的关键[5]。

3.1 手指长段撕脱伤再植手术治疗的优缺点

手指长段撕脱性离断伤采用再植手术治疗具有血运丰富、蒂长等优势，成功修复后，不会出现臃肿现象，原位再植供区损伤小，符合患者对于美观的要求。但这种治疗方式也有一定的缺点，由于患者的损伤程度较为严重，通常情况下还需要进行神经、肌腱以及血管的移植，这会给患者带来新的创伤，如果治疗不成功就可能让患者及家属难以接受。同时在治疗过程中，由于手术步骤较为复杂，因此也需要有足够的专业水平以及细致的观察力，否则可能导致手术失败。

3.2 再植手术的注意事项

由于手指长段撕脱性离断的损伤特点较为复杂多样，因此相比于一般的断指再植来说，此类手术需要更加细致，才能够更好地保障手术成功，因此需要注意：⑴术前应仔细评估患者的自身条件，同时询问患者的再植意愿及风险承受能力等情况，以此来决定是否进行再植手术；⑵为了保障手术效果，术中清创一定要彻底，尤其对于损伤血管的清创，需要将挫伤严重的血管进行彻底清除，直至血管内膜正常处，切记不可保留可疑损伤的血管；⑶在对骨折关节部位进行处理时，要尽可能地保留关节，如果由于撕脱性离断处皮肤软组织挫伤比较严重，还可以缩短指骨0.5～1.5 cm，并利用交叉克氏钉固定[6]；⑷在进行肌腱的处理时，若患者的断指条件较差，还应该考虑到再植难度，若需要进行肌腱移位，可将肌腱旷置并做好标记，待再植体成活后再进行肌腱转移术；⑸由于血运的建立是断指再植成活的关键，其中动脉的通畅是再植手术的先决条件，因此术中实施动脉探查及清理时一定要在显微镜下进行；⑹在进行撕脱组织回置过程中，一定要注意保护撕脱的神经及血管等，避免对患者造成二次损伤；⑺需要评估其皮肤条件，对于损伤缺损较为严重者，还需进行皮瓣移植或植皮等，若瘢痕挛缩较为明显时，还需要进行二期松解以及功能重建等。术后应用侧灯照射保温，对于疼痛较为剧烈的患者，可以根据实际情况合理使用止疼药，密切观察再植指体血运情况。若发现再植手指苍白等现象时，则提示为指动脉危象，应立即采取肌注罂粟碱等措施，若用药30 min后无缓解，必要时可拆除吻合口进行重新吻合。

综上所述，患者在出现手指长段撕脱性离断后，利用再植技术为其进行治疗能够得到较好的治疗效果，并且长段撕脱性离断手指成活率高，术后患指功能恢复满意。因此，对于长段撕脱性离断的手指，若条件允许，应尽可能争取再植。