陈旧性跟腱断裂临床治疗进展

王斌 ， 薛孝威 ， 顾加祥

（1.扬州大学，江苏 扬州 225001；2.江苏省苏北人民医院 骨科，江苏 扬州 225001）

跟腱是人体最强壮的肌腱，主要负责踝关节的跖屈活动。跟腱断裂是最常见的肌腱断裂，占所有大肌腱损伤的20%～35%[1]，患者多为男性，且常见于运动性损伤。急性跟腱断裂主要是剧烈运动、锐器切割、跟腱紧缩时受到撞击所致。同时，由于伤后局部肿胀，疼痛减轻，及胫后肌、跖肌腱等代偿跖屈，跟腱断裂常被误诊，迁延为陈旧性损伤，从而延误治疗。因此，有学者从跟腱断裂的诊断入手，取得了不少成果，减少了漏诊误诊[2]。此外，术后感染、跟腱再断裂、自发性断裂等均易导致陈旧性损伤。自发性断裂为跟腱受到轻微外力即出现断裂，说明患者肌腱本身存在病变，如止点性跟腱炎、全身应用糖皮质激素、长期口服喹诺酮类药物、自身免疫性疾病等。急性跟腱断裂的治疗效果较好，而陈旧性跟腱断裂的治疗常较复杂，且术后再断裂风险大大增加。

目前，陈旧性跟腱断裂的定义尚不明确。Maffulli等[3]根据肌腱愈合周期，将陈旧性跟腱断裂定义为超过6周的跟腱断裂。由于断裂跟腱回缩及断端瘢痕化，陈旧性跟腱断裂相比于急性跟腱断裂，修复更有难度。陈旧性跟腱断裂的断端主要由瘢痕组织组成，必须完全清除这些瘢痕组织才可能达到良好的愈合，因此，陈旧性跟腱断裂需手术治疗已成共识。目前手术的治疗原则是完全切除断端的纤维结缔组织和变性的肌腱组织，直至露出正常的肌纤维，断端缺损较多无法直接缝合的还需行肌腱或腱瓣转位或种植修复，局部皮肤软组织缺损过多的还需行皮瓣修复[4]，本文就陈旧性跟腱断裂的临床治疗作一综述如下。

1 保守治疗

随着经济的发展和社会保障的完善，人们对于生活质量的要求日趋增长，不愿手术及对功能要求不高的患者大大减少。因此，保守治疗大多用于不能耐受手术的老年患者，及长期卧床、瘫痪患者等。保守治疗通常使用石膏或支具将踝关节固定在跖屈位，但对于固定时间、固定角度、功能训练方案、长腿还是短腿石膏，目前学界尚无统一意见。

2 手术治疗

2.1 开放性手术

开放性手术目前仍是治疗陈旧性跟腱断裂的首选方法。开放性手术具有在直视下对跟腱进行良好的对合、调整适度的张力、方便操作、不易损伤周围神经等优势。陈旧性跟腱断裂需要切除增生瘢痕组织和变性的肌腱组织，常伴有断端缺损而需要行肌腱、腱瓣转位或移植，学者大多在这方面进行尝试。

⑴直接缝合：对于缺损较少的断裂跟腱，可以采用直接缝合的方法，常用的方法有Krackow法[5]、Kessler法、Bunnell法等。一些学者为治疗急性跟腱断裂，在缝线和缝合方法上进行了大量尝试[6-12]，均取得了不错的效果，这些方法值得在陈旧性跟腱断裂上尝试。通常情况下，陈旧性跟腱断裂，跟腱断端回缩、变性，很难直接单纯端端缝合，只有特殊情况下可以做到[13]。因此，对于大部分陈旧性跟腱断裂，不推荐单纯端端缝合。

⑵V-Y跟腱成形：V-Y成形是较为成熟的皮肤、肌腱等软组织延长方式。Lin等[14]对陈旧性（4～96周，平均20.4周，跟腱平均缺损5.0 cm）跟腱断裂患者采用V-Y跟腱成形术，并行短腿石膏固定4周，积极功能训练，所有患者功能明显改善，影像学提示愈合良好，且无再断裂、神经损伤、深静脉血栓等并发症发生。但是，V-Y跟腱成形对跟腱血供、生物力学结构及强度影响较大，临床应用有限。

⑶腓肠肌腱膜瓣翻转：跟腱局部用于修复缺损的软组织较少，Christensen于1953年报道了采用腓肠肌腱膜瓣翻转修复跟腱缺损，目前主要有Bosworth法、Lindholm法、Vulpius法。Ozan等[15]分组采用Lindholm法与Vulpius法修复陈旧性（4.3～8.6周，平均7周，跟腱平均缺损5.5 cm）跟腱断裂，两组均取得较好的临床效果与功能改善。其他学者采用腓肠肌腱膜瓣也取得了不错的效果[13]。

⑸趾长屈肌腱转位：早些年，有些学者采用趾长屈肌腱修复跟腱断端缺损，取得了不错的效果。由于此种术式会减弱屈趾肌力，且软组织破坏较多，易造成副损伤，近些年来采用趾长屈肌腱转位修复跟腱缺损鲜有报道。

⑹腓骨短肌腱转位：Maffulli等[18]对22例陈旧性（6～38.6周，平均20.6周）跟腱断裂患者施行腓骨短肌腱转位，术后随访16例，所有患者均获得较好的功能改善。其中1例发生患侧跟腱炎，1例发生对侧跟腱炎，1例在5年后发生对侧跟腱断裂，这并不影响腓骨短肌腱转位的修复效果。值得注意的是，腓骨短肌腱转位会减弱踝关节外翻，这在某些特定职业如舞蹈中显得尤为重要。

⑺腓骨长肌腱移植：胡燕青等[13]取同侧2/3腓骨长肌腱移植治疗陈旧性跟腱断裂5例，随访8～85个月，优良率100%。仅一个切口就能完成此移植术，缩短手术时间，减少损伤及切口并发症，且只切取部分腓骨长肌，最大限度上保留了腓骨长肌功能。

⑻半腱肌腱移植：Dumbre等[19]采用半腱肌腱移植治疗陈旧性（6～10周，平均7.1周）跟腱断裂，无任何并发症发生，功能恢复良好，所有患者对手术效果满意。半腱肌腱移植对局部膝关节稳定性影响不大，是重建陈旧性断裂跟腱的良好选择。

⑼股薄肌腱移植：早些年股薄肌腱也被用于跟腱缺损的修复，股薄肌腱移植对局部膝关节稳定性也无明显影响，但会影响髋关节内收内旋，且手术出血量较多，近些年鲜有报道。

⑽阔筋膜移植：阔筋膜在临床上已经广泛应用于眼科、泌尿外科、骨科、整形外科等。杨英才等[20]将阔筋膜折叠填充入陈旧性（3～8周）跟腱缺损处，并进行包裹式缝合，大大加强了阔筋膜强度，术后功能恢复满意，优良率100%。值得注意的是，有时阔筋膜切取过大，容易形成肌疝，影响大腿美观，但对大腿肌力、活动和稳定性影响很小。

2.2 同种异体肌腱移植

同种异体肌腱移植已经广泛应用于临床，显示出较好的临床效果。Song等[21]报道了34例陈旧性（4.3～102.9周，平均12.9周）跟腱断裂患者，均采用同种异体半腱肌腱移植，术后随访33例，踝关节功能明显改善，其中13例患者恢复至伤前同等竞技运动水平。Ofili等[22]采用同种异体肌腱移植成功修复了14例超长期（4.3～120周，平均29.6周）跟腱断裂，术后效果良好，功能恢复满意。Song等[23]的系统回顾也证实了同种异体肌腱移植的有效性。对于急性撕脱性跟腱缺损，同种异体肌腱移植加固也显示出较好的效果[24]。然而，虽未见报道，但同种异体材料存在免疫排斥的潜在风险，且供体来源有限，价格昂贵，临床应用较少，尚需进一步临床研究。

2.3 人工合成材料

随着材料科学的发展，越来越多的人工合成材料被应用于医学。目前应用于修复跟腱缺损的人工材料主要有碳纤维、聚乙烯网、LARS人工韧带[25]、Artelon等[26]均取得了不错的效果。应用人工合成材料可以有效避免供区并发症的发生，可以解决供区无法完全修复缺损的问题，但是感染风险增加，可能形成异物肉芽肿，长期使用存在力学性能降低的可能，且价格昂贵，这些都制约了人工合成材料的临床应用，其临床疗效尚需进一步研究证实。

2.4 复合转位或移植

随着需要修复的缺损增大，以及对供区功能的保护，越来越多的复合转位或移植得以尝试。Simonson等[27]利用腓骨短肌腱与长屈肌腱移位成功修复了1例跟腱断裂术后感染。Ellison等[28]利用腘绳肌肌腱移植修复1例陈旧性（21.4周，缺损9.0 cm）跟腱断裂，术后恢复良好。此外，还有半腱肌腱联合股薄肌腱移植[29]、腓肠肌筋膜瓣联合长屈肌腱转位[30]、腹直肌腱鞘包裹增强[31]、阔筋膜包裹增强、腓肠肌腱膜包裹增强等，均取得了不错的效果。复合转位或移植可以修复较大缺损，也可以部分切取肌腱达到减少供区功能丧失的目的。

2.5 微创手术

随着微创技术的发展与成熟，越来越多的微创手术被应用于治疗陈旧性跟腱断裂。Usuelli等[32]采用微创小切口将半腱肌腱移植到陈旧性（4.4～8.6周，平均5.8周）跟腱断裂缺损处，所有患者术后恢复满意，且没有再断裂等并发症发生。其他常用的微创手术还有长屈肌腱转位[33-35]、腓骨短肌腱转位[36]等。Carmont等[37]研究发现两周以上的跟腱断裂，微创手术仍能取得与急诊手术相似的效果。有的学者采用跟腱内侧弧形切口[38]，减少了对跟腱供血的影响，与微创技术有着异曲同工之妙。微创技术可以减少血供破坏，减少创伤，减少切口并发症发生，其应用于急性跟腱断裂已成熟，但应用于陈旧性跟腱断裂尚需进一步研究。且部分微创手术如经皮手术，存在无法直视损伤部位、易损伤周围神经、无法消除断端间隙等缺点。

3 组织工程

利用组织工程技术修复跟腱目前尚处于实验室研究阶段，由于伦理、技术、价格等相关问题，目前临床上鲜有应用，但组织工程技术有着巨大的优势和广阔的前景，是未来研究的主攻方向。

4 术后康复治疗

随着认识的深入，术后治疗，特别是康复训练，已成为临床治疗跟腱断裂的重要手段。Valkering等[39]的随机对照实验表明，术后早期功能性负重不会增加手术并发症的风险，且可以促进愈合，这可能与功能性负重运动诱导的谷氨酸上调有关。Abdul等[40]发现肢体气压治疗可以通过上调Ⅰ型胶原，有效改善急性跟腱断裂术后的短期愈合，但长期应用的效果尚待进一步观察。考虑到肢体气压治疗可以同时有效预防下肢深静脉血栓的形成，这在陈旧性跟腱断裂治疗中值得继续研究。目前急性跟腱断裂术后固定及康复训练报道较多[41-42]，但尚无统一的标准，且是否适用于陈旧性跟腱断裂还需进一步研究。

5 总结与展望

目前，对于陈旧性跟腱断裂的手术方案大多根据术中跟腱缺损长度制定，主要有两种分类方法：⑴Kuwada分型[43]：Ⅰ型，跟腱部分断裂，断裂范围小于50%；Ⅱ型，断裂范围大于50%，且在切除变性坏死组织后断端缺损小于3.0cm；Ⅲ型，断端缺损3.0～6.0cm；Ⅳ型，断端缺损大于6.0 cm。⑵Myerson分型：Ⅰ型，跟腱断端缺损长度小于2.0 cm；Ⅱ型，断端缺损2.0～5.0cm；Ⅲ型，断端缺损大于5.0cm。一般来说，对于KuwadaⅠ型，可采用石膏或支具外固定保守治疗。对于KuwadaⅡ型或MyersonⅠ型，常采用直接断端缝合。对于KuwadaⅢ型或MyersonⅡ型，则需采用V-Y成形、腓肠肌腱膜瓣翻转或局部肌腱转位。对于KuwadaⅣ型或MyersonⅢ型，常采用肌腱移植。而对于断端缺损大于9.0 cm的超长缺损，则推荐使用复合移植。除了跟腱断端缺损长度，胡燕青等[13]提出应结合损伤部位及跟腱组织情况，选择个性化手术方式。

目前的临床报道大多为回顾性研究，缺乏大样本随机对照实验，而且没有统一的疗效评价指标。因此，陈旧性跟腱断裂的临床治疗尚存在争议。目前主要集中在微创手术、复合移植以及组织工程的应用。复合移植已经成熟，是目前临床上治疗超长缺损的主要方式。微创手术尚未成熟，组织工程尚处于起步阶段，临床应用较少，二者均具有广阔的应用前景。