崔云教授治疗少弱精子症学术特色探析

管鹏飞 徐新宇 应志康 崔云 沈泽铖 刘嘉豪 蒋富贵

1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属宁波中医院

少精子症系精子密度＜15×106/mL，弱精子症系前向运动精子比例低于32%，二者常同时出现，是导致男性不育的重要原因[1]。当前临床上主要采用性激素、左旋肉碱等西药治疗配合营养疗法，但由于治疗手段有限，少弱精子症至今仍为临床医学一大难题[2]。崔云教授系世界中医药学会联合会男科分会副主席、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、中华中医药学会男科分会副主任委员、享受国务院特殊津贴专家、浙江省中医药学会男科分会主任委员、浙江中医药大学博士生导师、博士后合作导师、浙江省名中医，从事中医男科临床、科研、教学近四十载，治学严谨，医术精湛，尤善治疗男性不育症。崔师立论“肝肾同源”，善用妇科经典方及风药治疗少弱精子症，学术特色鲜明，临床疗效卓著。笔者有幸随师学习，受益匪浅，现将崔师治疗少弱精子症的学术经验及特色介绍如下。

1 病因病机

崔师辨治少弱精子症首分虚实，认为本病多因先天不足，或后天亏损、久病虚劳，以致肝肾不足，抑或嗜食膏粱厚味，加之泌尿生殖道感染、精索静脉曲张致湿热瘀毒等病理产物遏于精室而成。

《万氏家传广嗣纪要》云：“男女媾精，万物化生，夫男子阳道之不强者，由于肝肾之气不足也。”[3]肝肾经络相连，肝藏血、肾藏精，精血互化是影响男性生殖的基础[4]。病理上，肾精亏虚可引起肝血失养，此即水不涵木；肝血不足常引起肾精亏虚，此即子病犯母，两者均可降低男性生育能力。

《济阴纲目》亦云：“聚精之道，一曰寡欲，二曰节劳，三曰息怒，四曰慎味。”[5]但是随着饮食习惯、居民经济水平及生活工作节奏的改变，加之环境污染、微生物感染等因素，育龄期男性的精子质量呈逐年下降趋势[6]，湿热、瘀毒互结于精室和情志失调已成为现代男性不育症的重要致病因素。崔师认为，少弱精子症证属本虚标实，虚以肝肾不足为主，实以湿热瘀毒气郁多见，往往由虚致病，虚实夹杂，是多种病理因素作用的结果。

2 论治特点

2.1 乙癸同源，肝肾同治 “肝肾同源”理论属于中医学藏象理论的内容之一，该理论源远流长，其哲学思想源于《易经》，医学基础源于《黄帝内经》，至明代李中梓[7]于《医宗必读·乙癸同源论》中明确提出“乙癸同源，肾肝同治”的学术思想，标志着“肝肾同源，精血同化”理论的形成[8]。《血证论》言“男子之胞，一名精室，乃藏精之处”[9]，精室是男子储藏精液之处。崔师指出，精室居于少腹，在肝经循行路线上；同时精室为生殖器官，与肾同居下焦，为肾所主，精室受肾精、肝血之濡养，保证其生理活动的正常，肝肾藏泄有度，可保证精室适时排泄，去旧生新，精子活力正常。肾主生殖的地位早在《黄帝内经》中便已建立，如《素问·上古天真论》的论述“丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳合，故能有子”，肾为先天，施精之所，天癸之源，但“肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”的论述亦强调了肝血、肝气衰竭是生殖力降低的使动因素之一。崔师言，男性生育能力强弱随天癸、肾精、肝气、肝血之间的动态变化而增减。《张氏医通》云：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化为清血。”[10]此即言肝血需依赖肾精的充养，肾精需依赖肝血的滋养，肝血可以滋养肾精，肾精可以化生肝血，精血同源而互化，一荣俱荣，一损俱损，且肝肾二脏气血相通，经络相连，共同影响男性生殖功能，主司精子发育藏泄[11]。崔师基于精血同源互化与男性生殖的密切联系，认为本病应时时顾护培补肝肾，脱离单单从肾论治的窠臼，临证选用自拟方三合饮以肝肾同治，常获良效。

2.2 异病同治，女方男用 “异病同治”思想起源于《伤寒论》，程杏轩[12]于《医述》言：“临床疾病变化多端，病机复杂，证候多样，病势的轻重缓急各不相同，故治法须变化万千……有时同病须异治，有时异病须同治。”文中首提“异病同治”之名。《简明中医辞典》云“不同的疾病，若促使发病的病机相同，可用同一种方法治疗”[13]，明确解释了“异病同治”的现代内涵。崔师根据“异病同治”理论，将迥然不同的疾病的临床症状，归纳为有相同或相似病机的同一证候，针对病机而选择出行之有效的治则、方药。崔师常言，中医辨证论治是一个整体，不可只拘泥于男科一门，男、女两科医理相通，病机相似，仔细思考揣摩，举一反三，对男科临床选方用药常有启迪。《石室秘录》云：“胞胎为一腑，男女皆有。”[14]《类经》言：“胞……在男子则为精室，在女子则为血室。”[15]《湿热病篇》曰：“热入血室，不独妇女，男子亦有之。”[16]可见胞非女子独有，男子亦有之，女子胞主月经及孕育胎儿，男子胞司化藏生殖之精及生育繁衍，二者均为奇恒之腑，与肝肾经络气血紧密联系，且共隶奇经，是女方男用的经络基础。天癸由肾精所化生，由肝血所滋养，在女性具有化生卵子，促使月经来潮的作用；在男性具有化生精液，促使排精的作用，精血同源而互化，为女方男用的物质基础。男子、女子性及生殖功能皆为肝肾所主，故虽男女两科迥异，但可在“异病同治”“肝肾同源”理论指导下用女科方药治疗男科疾病[17]。崔师常用妇科名方温清饮与当归芍药散，前者出自《万病回春》，清代以前为治疗崩漏的专方，以其温补与清热同用、养血与凉血并进的组方特点，用于治疗下焦精室疾病尤妙，崔师将其广泛应用于男性不育症、前列腺炎、附睾炎等疾病的治疗领域中；后者出自《金匮要略》，原文记载用于治疗妊娠腹痛，崔师认为凡男科疾病当中属肝脾不调、肝郁肾虚之证皆可选用当归芍药散化裁治疗。崔师“异病同治，女方男用”，一方而治数病，其理论源自于多年临床经验的总结，其科学内涵仍不脱离辨证施治。

2.3 轻清成象，风药增效 风药是一类质轻味薄，具有升散、通行特性的药物。风药理论源于金代张元素《医学启源》。张氏首创“药类法象”理论，取法于天地五运之象，把常用药物归纳为“风升生”“热浮长”“湿化成”“燥降收”“寒沉藏”五类。其中“风升生”一类为味之薄者，阴中之阳，收载有柴胡、升麻、防风、葛根、川芎、白芷、薄荷、桔梗、羌活等20味风药。李东垣继承发扬其师张元素的风药学说，并在《脾胃论》中新增紫苏、蝉蜕、桑叶、淡豆豉等10种风药。在中医文献中，风药同时具有“治风之用”和“如风之性”两层含义，崔师认为现代风药的运用多围绕“治风之用”，突出了风药解表清热、祛风除湿、息风止痉等功用，而忽视了风药的“如风之性”，一定程度上限制了风药的运用。风药具有“春气之生发，风性之轻扬”特性，其药性灵动，能升、能行、能散，流动于机体内外上下，无处不至，具有升举清阳、疏肝解郁、调畅气机、协同增效、引经报使之功，临床可用于治疗多种疾病，有“风药疗百疾”之说，并不囿于治疗内风、外风及风湿类疾病。崔师根据少弱精子症虚实夹杂、以虚为主的病机特点，于补益药中佐辛窜行气之风药，以引导气血运行，增强其升气化精之功，制其滋腻留邪之弊，使其补益精血之功大增，且取其轻清升浮之性，使脾胃清气上升，肝胆之气升发，有协同增效的作用。现代医学研究表明，风药如防风、蝉衣、川芎、白芷、徐长卿等，多有解痉、抗炎、抗氧化、调节免疫作用，可祛除困遏精室之湿热瘀毒，使精室生化有源，精子活动自由，提高精子活力与数量[18]。崔师指出，在使用风药的同时要注意配伍以避免其弊，如风药多辛香温燥，常配以五味子、麦冬、百合等润燥养阴之品，以防风药耗伤津液；且风药走窜透散特性有损伤元气之虞，故切勿长期过量服用，需与补气药如党参、黄芪、白术等同用，以防元气虚衰。

3 常用药对

3.1 女贞子、墨旱莲 女贞子隆冬苍翠，甘苦凉润，《玉楸药解》言其“强筋健骨，秘精壮阳，补益精血，长养精神”[19]，善补肝肾之阴，药性缓和，属清补之品。墨旱莲盛夏本草，甘酸滋润，《本草正义》载其“入肾补阴而生长毛发，又能入血为凉血止血之品”[20]，其汁黑如墨，得少阴水色，善补肝肾而乌须发。二药同入足厥阴肝经、足少阴肾经，且因墨旱莲在夏至之日采摘、女贞子在冬至之日采摘药效最佳，故两药相伍又名二至丸，有交通阴阳、顺应四时之妙，崔师言其为平补肝肾之上品，常与六味地黄汤同用以治疗精血暗耗、肝肾亏虚型少弱精子症。女贞子、墨旱莲药对并补而不腻，可长期服用，尤适用于“强阴不足、酒色痰火之人”，对于长期熬夜、沉迷酒色、生活作息规律混乱的少弱精子症患者可辨证使用，以获种子之功。

3.2 黄芩、大枣 古代医家普遍认为黄芩“一品宜分两用”[21]，其中枯而飘者为“枯芩”，善清上焦之火；细实而坚者为“子芩”，偏清下焦之热。崔师所用黄芩多为“子芩”，以其“泻大肠火，养阴退阳，又滋化源，常充溢于膀胱内”[22]，治疗下焦精室疾病尤妙。大枣药性甘温，安中养脾，《长沙药解》言其“补太阴己土之精，化阳明戊土之气。生津润肺而除燥，养血滋肝而息风，疗脾胃虚损，调经脉虚芤”[23]15，且养心除烦，有镇静安神之功。二药具有高效低毒、来源稳定及生物学功能多的特点，为崔师常用药对，尤适用于病机复杂、病程较长的少弱精子症患者。现代研究亦表明，黄芩苷、黄芩素、黄芩多糖有成为神经保护剂、免疫调节剂和抗氧化剂的潜力[24]；而大枣亦可清除氧自由基，且富含精子生长发育所必须的锌元素，有益于提高精子数量与活力[25]。

3.3 防风、蝉衣 防风辛温发散，气味升散，长于祛风、胜湿，味甘和缓，又无燥烈之弊，为风药之润剂。本品入肝、脾、膀胱经，有疏肝理脾功效，且以其升清之性，可升发脾胃清阳，黄元御[23]57言其“最泻湿土而达木郁”。蝉蜕甘寒，质轻上浮，长于疏散肺经风热、凉散肝经风热、息风解痉，《本草从新》载其“土木余气所化，吸风饮露，其气清虚，而味甘寒，故除风热”[26]。防风、蝉衣为崔师常用的风药药对，常与温清饮同用以治疗支原体、衣原体等微生物感染导致的少、弱、畸形精子症。需要注意的是，防风、蝉衣二药，崔师并非用以祛除风邪，少弱精子症中风邪致病者亦极其少见，崔师用此风药药对，其意有三：一者取其“如风之性”，既能疏达肝气，又能助脾气上升，资助清阳之气升腾；二者以风胜湿，振奋脾运；三者风药开泄，少量用之，还有防止温清饮中黄连、黄柏、栀子等寒凉药物冰伏病邪的作用。

3.4 生麦芽、生谷芽 麦芽性平味甘，性平和胃而调中，甘则健脾而益气，尤能促进淀粉类食物的消化，且入肝经，兼有疏肝之功；谷芽性温味甘，性温散寒，味甘健脾，作用和缓，消食而不伤胃气。二者相伍，消补兼施，既能健脾和胃消食，复脾胃统摄精血、充养先天、营润外肾之功；又能疏肝理气，治疗少弱精子症患者由于求子日久、情志失常造成的肝郁气滞、肝胃不和之证。因生用可以最大程度保持麦芽、谷芽的酶类有效成分，以促进少弱精子症患者的精液液化，防止精子发生凝集或制动，从而恢复精子的正常运动，故崔师临床两药均多用生品。

3.5 当归、川芎 两药伍用，即《普济本事方》之佛手散，原文记载主要用于治疗妇人胎动不安、子死腹中，为妇产科试胎、安胎之经典方剂。当归甘温质润，补血效良，且气轻而辛，为活血行瘀之要药，《景岳全书·本草正》言其“诚血中之气药，亦血中圣药也”[27]。川芎辛散温通，具有升降双重属性，前人总结为“上行头目，下调经水，中开郁结，旁通络脉”[28]，为血中之气药，具有良好的活血行气、祛风止痛之效，为崔师常用风药。两药均为血分之主药，润燥相宜，当归滋润可防川芎辛窜耗气，川芎辛燥，具有“如风之性”，可制约当归腻助土湿之弊，配对使用可增强补血、活血、和血之功。崔师取佛手散“养血活血，祛瘀生新”的特性，用以补益少弱精子症患者已耗伤之阴血，并祛除瘀血败精以生新，为崔师“女方男用”及运用风药的典范。

4 典型案例

房某，男，32岁，已婚，2020年6月12日初诊。婚后4年余（未避孕）未育，性欲低下，妻子27岁，妇科检查无异常。患者诉平素工作压力大，喜熬夜，常觉腰膝酸软，头晕目眩，疲劳乏力，性欲较差，每月同房3～4次，失眠，纳欠佳，小便可，大便干。刻诊：形体偏瘦，反应迟钝，舌淡苔白，脉沉细。精液常规：精液pH值7.6，液化时间30 min，体积3.3 mL，精子密度8.6×106/mL，总数28.4×106个，前向运动精子17.6%，总活力23.7%；抗精子抗体（-）；精液支原体及衣原体（-）；精浆生化及生殖系统彩超等检查无殊；生化常规及性激素六项基本正常。体检：外生殖器发育正常。西医诊断：男性不育症，少弱精子症；中医诊断：艰嗣，肝肾不足证。治当滋补肝肾、精血同治，用三合饮化裁。方药如下：女贞子15 g，墨旱莲15 g，丹皮10 g，丹参15 g，党参15 g，生黄芪15 g，山茱萸10 g，泽泻10 g，生地黄15 g，茯苓15 g，山药15 g，黄芩15 g，川芎10 g，葛根30 g，大枣15枚。共7剂，水煎服，每日一剂，早晚温服。嘱患者调节情绪，规律作息，适度锻炼。

6月19日二诊。性欲低下及疲劳乏力症状改善，睡眠可，纳欠佳，舌淡，脉沉细。前方加生麦芽、生谷芽各60 g，共14剂，煎服法同前。

7月3日三诊。患者诸症较前明显好转，性欲提高，舌淡，脉细，沉取而有力，前方去泽泻、葛根，加红景天15 g，共7剂，煎服法同前。后以此方微调继续治疗3个月余，复查精液常规示：精液体积3.5 mL，精子密度19.1×106/mL，总数66.9×106个，前向运动精子33.1%，总活力45.9%。嘱其试孕，算好女方排卵期、男方排精期，以提高受孕率。后随访告知其妻已妊娠。

按：生殖之精储藏于精室，受肾精、肝血等精微物质濡养而行种子之权。本案患者经常熬夜，生活作息不规律，肝肾不足、精血暗耗为其主要病机。肝肾亏虚，精室失于精血养护，则生精匮源、精子活动力差。治当益精养血、肝肾同治，崔师自拟三合饮，乃六味地黄汤合二至丸并配伍丹参、党参、生黄芪角药组成。六味地黄汤三补三泻，精气血同补，并补而不滞；女贞子、墨旱莲滋补肝肾；黄芪、党参益气健脾养血，丹参“功同四物”，三合之下，肝肾、气血、精微皆补，且补中有行，共使气血调和，提高精子数量及活力，并配常用之黄芩、大枣药对以清除活性氧，提高精子抗氧化能力；葛根辛甘和散，轻清上达，可解经气之郁遏，并升脾胃之清阳，起协同增效之功；川芎辛散温通，药性灵动，可振奋气化，激荡气机，是崔师常用代表之风药，于方中少佐之可纠补益药呆滞之弊，起和血之功，使本方久服无弊。二诊药中病机，诸症改善，但纳仍欠佳，加生麦芽、生谷芽以助脾运，使后天气血生化有源，以奉养先天之精，并促进补益类药物吸收。三诊时，诸症向愈，减葛根以防辛散太过，去泽泻以防久服伤阴，并加红景天益气活血、补虚抗疲劳。崔师认为，少弱精子症的发病与肝肾关系密切，临床从肝肾论治，或从肝治肾，或从肾治肝，复其精血互化、水涵木荣、藏泄互用之势，并佐用风药，法象于风木，为诊治少弱精子症提供了很好的思路。

5 结语

少弱精子症归属于中医“不育”“精少”“精清”“精寒”等范畴，病因病机复杂，与肝肾亏虚、情志失调及湿热瘀毒阻于精室密切相关。崔师基于 “肝肾同源，精血互化”理论与男性生育的密切联系，治疗少弱精子症时首重肝肾，运用自拟方三合饮化裁治疗，以求肝肾同补，精血互化，濡养精室。崔师尤善援用妇科方剂治疗男科疾病，主张临证不可拘泥男科一门，独执一法一方，认为“胞”在女子为胞宫，在男子则为精室，皆为肝肾所主，故可借鉴女科之法，化裁佛手散、温清饮、当归芍药散等妇科名方治疗男性不育症，有“异病同治”之理，此为崔师治疗男性不育症学术思想之一大特色，且善用药对，将风药运用在男科疾病治疗领域中，拓展了风药治疗范畴，打开了男科这个古老而又新兴的学科的治疗思路。崔师治疗少弱精子症的学术特色鲜明，临证思路清晰，选方用药精巧，其治疗男性不育症的学术思想与经验值得进一步探究和总结。