新型冠状病毒肺炎疫情期间国内肺功能检查开展情况的调查

曹璐 陈一冰 赵大辉 孟耸

解放军总医院第一医学中心呼吸与危重症医学科,北京 100853

新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19),是新型冠状病毒感染导致的急性呼吸道传染性疾病,其主要的传播途径是呼吸道飞沫、密切接触和高浓度气溶胶[1-2]。自2019年底起,突如其来的COVID-19疫情改变了人们的生活,同时也给许多医疗领域日常工作的开展带来了不小的影响。肺功能检查是运用特定的仪器和手段对受检者的呼吸功能进行测定,以明确呼吸功能是否减退,以及减退的程度和类型,广泛应用于呼吸系统疾病的诊断以及治疗评价、外科术前评估等众多临床领域,是不可缺少的辅助诊断技术[3]。然而,在肺功能检查中,需要操作者近距离的接触患者,指导患者反复做用力吸气和呼气的动作,经常会造成患者剧烈的咳嗽、咳痰,喷出大量的飞沫和气溶胶,因此在COVID-19疫情期间开展肺功能检查无论是对操作者还是受检者都面临着一定的感染风险[4-5]。早在疫情爆发初期,肺功能领域的专家们就共同起草了疫情期间开展肺功能检查的专家共识来指导检查的开展[4-5],本研究旨在调查2020年1-6月COVID-19疫情防控期间国内肺功能检查的开展情况和对专家共识的执行情况,为今后疫情防控常态化阶段中肺功能检查的安全开展提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为横断面调查研究。采用便利抽样法。于2020年6月23-25日通过覆盖全国的肺功能行业工作交流微信群发送问卷星链接,邀请肺功能从业人员,以自愿的原则填写网络调查问卷。调查对象纳入标准:(1)临床一线肺功能检查的医生、技术员和护士；(2)每家医院肺功能检查室限1人填写；(3)在充分了解本次调查目的的基础上知情同意,自愿参加。排除标准:(1)非肺功能检查工作的其他科室医务人员；(2)COVID-19患者收治定点医院的肺功能检查室医务人员。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 调查方法 在查阅文献的基础上[4-5],课题组成员根据调查目的自行设计网络问卷。本调查通过“问卷星”网络问卷调查平台进行问卷的发放和回收。问卷使用统一的指导用语,介绍研究的目的及意义。相关医务人员通过微信群的链接进行自愿填写。调查内容主要包括2020年1-6月期间所在医院肺功能检查开展情况。调查问卷共15个题目,均为封闭式问题,分别为以下几个方面:(1)调查对象基本情况,包括调查对象身份、所在城市和地区、所在医院等级。(2)是否开展肺功能检查；(3)如何排查门诊/住院患者；(4)检查操作员所采取的防护措施；(5)环境和检查设备消毒的内容和频率；(6)一次性呼吸过滤器使用情况；(7)受访者对肺功能检查室采取各项感染控制措施的信心；(8)检查工作量的变化；(9)工作心态。调查期间课题组成员及时在后台查看问卷,并由双人核对提取资料,确保资料的完整性。本次调查共回收问卷176份,其中有效问卷176份。有效回收率为100%。

1.3 统计学分析 采用SPSS 25.0统计软件进行数据的整理及分析,计数资料采用频数、构成比(%)或百分率(%)进行描述。

2 结果

2.1 调查对象 本次调查受访者共176人,均为临床肺功能检查室医务人员,其中技术员84人(47.73%),护士57人(32.39%),医生35人(19.89%)。调查范围覆盖我国20个省,其中北京市93人(52.84%),其他地区83人(47.16%,包括:江苏省37人、山西省10人、广东省4人、河北省4人、福建省3人、贵州省3人、甘肃省3人、新疆维吾尔自治区3人、上海市2人、重庆市2人、吉林省2人、山东省2人、四川省2人、江西省1人、广西壮族自治区1人、湖南省1人、天津市1人、宁夏回族自治区1人、河南省1人)。在所有的受访者中,工作地为三级或以上医院的占80.68%(142/176),二级或以下的占19.32%(34/176)。医院位于主城区的占75.00%(132/176),郊区县的占25.00%(44/176)。

2.2 疫情期间肺功能检查室开诊情况 本调查结果显示,在2020年1-6月疫情期间,有31个(17.61%)肺功能检查室从未停诊或几乎没有停诊(指除节假日外,累计停诊时间＜2周)；相反有19个(10.80%)肺功能检查室几乎没有开展过检查(指累计开诊时间＜2周)；而126个(71.59%)肺功能检查室选择在疫情高发时停诊而在疫情控制后逐步恢复检查。

2.3 肺功能检查 采用何种手段排查感染患者:在疫情期间开展检查的肺功能检查室中有169个(96.02%)在检查前对患者进行新型冠状病毒肺炎感染的排查。住院患者比例稍低为155个(88.07%),这可能是因为在收入院之前患者通常已经过流行病学史和核酸检测等排查手段。各个肺功能检查室多采用测量体温、询问流行病学史、核酸检测、肺CT、请呼吸专科医生协助、血常规、COVID-19抗体检测等多种手段联合的方式排查患者。对于门诊患者,有95个(53.98%)肺功能检查室会同时采用至少是核酸检测加肺CT的排查手段,只采用核酸检测一种手段来排查患者的只占6.25%(11/176)。对于住院患者核酸检测和肺CT检查比例均高于门诊患者,这可能是因为这些检查是收入院的必备条件。肺功能检查前的门诊和住院患者排查手段及占比见表1。

2.4 操作人员采取防护措施 在进行肺功能检查操作中,常用的防护装备为一次性帽子、一次性手套、外科口罩、护目镜、医用防护口罩(KN95口罩)、面屏、一次性隔离衣、防护服、一次性鞋套、呼吸面屏等,其中应用最多的组合是外科口罩、一次性帽子和一次性手套的防护措施,占77.30%(136/176)。需要指出的是,虽然专家共识中推荐在检查操作中佩戴医用防护口罩,但在实际工作中仅有32.95%(58/176)的操作员有条件一直佩戴防护口罩,50.00%(88/176)的操作员仅能配戴外科口罩。肺功能检查室操作人员各项防护措施的使用情况见表2。

2.5 一次性呼吸过滤器使用情况 有172个(97.73%)肺功能检查室在检查中使用了一次性呼吸过滤器,其中150个(85.23%)在疫情之前就已经开始使用,有20个(11.36%)是在疫情之后才开始使用。仅有6个(3.41%)肺功能检查室仍未在检查中使用呼吸过滤器。

2.6 检查室消毒措施 有173个(98.30%)肺功能检查室能够做到每日消毒；80个(45.45%)肺功能检查室能够做到一患一消；138个(78.41%)肺功能检查室能做到一天内多次消毒；每天只消毒一次为35个(19.89%)。每日消毒的内容主要包括仪器设备表面的擦拭消毒、空气消毒或通风、室内物品的擦拭消毒(包括桌椅、电脑、墙壁、门把手)、传感器消毒、鼻夹以及设备呼吸管路的消毒。具体消毒措施实施情况见表3。

2.7 工作人员信心 虽然大多数肺功能检查室都采用了有效的排查手段和感染控制措施来保障日常工作的安全开展,但只有44.89%(79/176)的工作人员认为自己科室采取的防护措施和患者排查手段能够保证患者和操作者的安全。这些肺功能检查室有118家(67.05%)采取了至少是核酸检测联合肺CT的患者排查手段,KN95口罩的佩戴率为48.30%(85/176)。相反一半以上的工作人员对现有的患者排查手段和防护措施的有效性没有信心,44.89%(79/176)的工作人员表示“不能确定”科室采取的防护措施是否有效,这些肺功能检查室有46.02%(81/176)采取了至少是核酸检测联合肺CT的患者排查手段,KN95口罩的佩戴率为43.18%(76/176)。同时有10.23%(18/176)认为自己科室采取的措施不能保证患者和医务人员安全,这些单位只有27.84%(49/176)采取了核酸检测和肺CT的患者排查手段,KN95口罩的佩戴率为32.95%(58/176)。

2.8 疫情对肺功能检查工作量的影响 2020年1-6月,有141家(80.11%)肺功能检查室工作量不足2018年同期的一半。有23家(13.07%)为2018年 同 期 的50%～80%；有50家(28.41%)为2018年同期的30%～50%；有29.55%为2018年同期的10%～30%；有22%甚至不足2018年的10%；只有12家(6.82%)肺功能检查室能够达到2018年同期工作量的80%以上。

2.9 工作心态 有138人(78.41%)工作人员担心疫情成为常态,并为肺功能整个行业的未来担忧；有45人(25.57%)为收入下降感到焦虑；有48人(27.27%)表示由于患者减少,也很享受难得的休息时光；只有9人(5.11%)对疫情造成的影响表示“无所谓”。有129人(73.3%)工作人员表示由于患者减少,自己投入了更多的时间和精力在科研和专业学习中。

3 讨论

肺功能检查几乎应用于各个临床学科,在近年来得到国家卫生策略越来越多的关注[3]。目前肺功能检查已被国家卫生健康委员会列入呼吸内科代表性检查技术并设立质量控制标准,足见肺功能检查在呼吸领域中的重要地位及广阔的发展前景。由于肺功能检查在操作中需要患者用力的做深吸气和深呼气等动作的配合,因此呼吸道传染病属于肺功能检查的禁忌证之一[6]。由于COVID-19在人群中普遍易感,再加上部分患者临床症状不典型,疾病早期识别困难[7],因此在疫情期间安全的开展肺功能检查,给各级医疗机构带来了很大的挑战。

我们的调查显示:疫情对肺功能COVID-19检查领域带来了不小的影响。在2020年1-6月疫情防控期间,大多数的肺功能检查室都选择根据疫情进展动态的开展检查,即在疫情高发时停诊,而在疫情缓解时逐步的恢复检查。这样既可以尽量地满足临床需求,又尽可能地规避了院内感染的风险。早在COVID-19疫情爆发初期,肺功能领域的专家就制定了疫情期间开展肺功能检查的专家共识[4-5],详细地介绍了COVID-19疫情期间开展检查的操作要点以及各项防控要求。但是即便已有专家共识的指引,医务人员仍然普遍存在疑惑和顾虑。我们的调查显示,认为所在科室采取的防护措施和患者排查手段能够保证患者和操作者的安全的还不足一半。究其原因,我们认为一方面可能是因为防疫物资的相对不足；另一方面可能是工作人员认为医疗机构对患者排查的力度不够,因为那些对安全检查信心较高的科室有更完善的患者排查手段和个人防护措施。虽然大部分的肺功能检查室都能按照专家共识中的建议做好设备、环境消毒等感染控制措施,但在个人防护、患者排查方面普遍有所欠缺,这可能是造成工作人员对检查安全开展信心不足的原因之一。

依据专家共识,疫情期间肺功能检查操作人员应当严格执行二级防护措施:穿戴一次性工作帽、防护镜或面罩、医用防护口罩、工作服、一次性乳胶手套、一次性鞋套,必要时穿隔离衣或防护服[4-5]。但实际上由于当时COVID-19疫情形势严峻,各级医院院内防护物资如专业防护口罩、一次性防护衣等较紧张,只能优先对急诊、发热门诊、隔离病房等高危科室限量保证[8-9],对绝大多数医院来讲,肺功能检查室并不在高危科室范围之内,这可能造成防护口罩供应不足,从而影响工作人员对于防护措施有效性的信心。另一方面医务人员认为检查前对患者新冠感染的排查力度不够,而对于患者而言,检查前的多项排查手段需要较高的花费和较长的等候时间,特别是对于门诊患者,实施起来相对困难。同时这可能也是造成疫情期间检查量减少的原因之一患者不愿意增加花费和时间来完成肺功能检查。

COVID-19疫情在某种程度上迅速推动了一次性呼吸过滤器在肺功能检查中的应用。在肺功能检查规范中提倡在检查中使用一次性呼吸过滤器[3],在COVID-19疫情期间更应如此[4-5]。过滤器中间的滤膜可通过机械阻隔与静电吸附等方式过滤气流中的细菌、病毒等病原微生物,从而降低呼吸道飞沫污染肺功能仪器、周边物品和室内空气的风险。我们的调查显示有97.73%的肺功能检查室在检查中一次性使用呼吸过滤器,但仍有3.41%的肺功能检查室尚未使用。在后期进一步的调研中我们了解到不使用呼吸过滤器的原因:这些肺功能检查室所使用设备的传感器(如超声传感器)无法连接呼吸过滤器,或是设备使用一次性可抛弃式传感器,且检查没有共同呼吸管路,因此操作员认为没有必要再使用呼吸过滤器。我们认为一次性传感器或可抛弃式共同呼吸管路虽然可避免患者在检查过程中的交叉感染,但无法避免呼吸道飞沫污染检查仪器、周边物品和污染室内空气的风险,因此并不可取。

结合调查结果和我科肺功能检查室实践经验,除遵照专家共识[4-5]中的要求外,我们仍有几点建议:(1)要建立完善的弹性检查制度。根据自己所在的地区和医院的具体情况制定不同防控等级下的患者排查措施和检查项目,并根据疫情进展动态的调整。(2)肺功能检查室应设有独立的预约分诊处,在患者检查前核查患者体温、流行病学史、核酸检测结果等排查信息,并建立患者检查登记本。(3)建议签署肺功能检查知情同意书。除了常规告知肺功能检查的风险外,知情同意书中还应写明检查前患者需要排查的内容、以便临床医生和患者明确肺功能检查前需要符合何种条件。(4)要重视手卫生。正确的手卫生是控制医院感染的最简单有效的方法[10]。操作员在为每个患者检查操作前后要做好手卫生,患者在进入检查区前,检查完成后同样要做好手卫生。工作人员还应提前准备好卫生纸,嘱患者咳嗽时捂住口鼻。

综上所述,在2020年上半年COVID-19疫情给肺功能行业带来了较大影响,目前国内疫情形势明显好转,各项医疗工作已逐步恢复,但COVID-19疫情是复杂而凶险的,由于其传播途径难以彻底切断以及易感人群众多等因素,各地仍然时有散发病例,COVID-19疫情可能将会长期存在,因此疫情防控工作将是长期而艰巨的任务[11],在此期间肺功能检查安全的开展是不小的挑战。目前虽未见肺功能检查操作引起的COVID-19传播,但在呼吸道传染病流行期间开展肺功能检查的风险始终存在。肺功能检查室应有应急处置的预案和处置能力,也应制定有防疫常态化期间相应的制度。肺功能检查的重要性一定不能因为疫情而长期受到严重的影响。COVID-19疫情促使整个肺功能行业作出改变,来适应疫情带来的各方面改变。如检查一次性耗材的研发,远程检查方式的探索[12],医患隔离检查方式的尝试,家用肺功能仪通过物联网技术实现患者肺功能远程监测[13]等,都为今后类似的大型公共卫生事件中肺功能检查的持续开展发挥重要的作用。总的来讲,积累相关防护知识和重大突发公共卫生事件的应对经验,做好规范化日常管理、严格遵守各项感染控制原则、正确合理的个人防护配备,将最大程度的保护医护人员和患者。时刻警惕,不恐慌也不心存侥幸是我们保证日常工作能正常有序的开展的重要内容。本研究也具有一定局限性:本次调查北京医务人员占比较大,因此对调查所反映的问题可能存在一定偏倚,希望能在以后类似的问卷调查中应加以完善。

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