影像虚拟导航联合超声造影在肝硬化背景下肝癌微波消融的应用价值

梁妃 黄斌 刘德林 孙希希

实时影像虚拟导航系统（RVS）和超声造影（CEUS）是近年来新兴的医疗技术，在肿瘤微创治疗领域起到推动作用。CEUS的应用更为广泛，对肝内占位的检出、肿瘤的大小、微波消融术后的安全评估起到显著作用［1-3］，但肝硬化背景下肝癌RVS对病灶的检出率更为优越，且可以清晰显示肿瘤大小的边界［4］。本文探讨RVS联合CEUS在肝硬化背景下肝癌的检出率、引导术中布针、监测治疗的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年6月至2019年10月本院105例肝硬化背景下肝癌患者的临床资料。男75例，女30例，年龄37～80岁，平均年龄（52.1±12.1）岁。105例患者中，11个患者肝内有2个病灶，1例患者肝内有3个病灶，共118个病灶。病灶大小0.9～4.2 cm，平均（2.2±1.1）cm。纳入标准：①均有肝硬化背景；②两种增强影像学或病理检查证实为肝癌，并接受经皮微波消融术；③Child—Pugh分级＞B级。④术后1个月接受增强影像学检查，病灶无出现异常血流灌注则为完全灭活。排除标准：①增强影像学提示肿瘤干外转移；②严重凝血功能障碍；③心肺功能差，无法耐受微波消融术。

1.2 方法 （1）仪器：超声采用意大利Esaote MyLabClass-C型彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率3～5 MHz；微波消融设备：KY-200微波消融治疗仪（南京康友微波能应用研究所），微波频率2450 MHz，输出功率10～150 W；RVS采用Esaote超声配备的图像融合导航计划系统和磁定位器套件等。造影剂为Bracco公司生产的六氟化硫微泡（SonoVue）。手术均由同一位＞5年超声介入治疗经验的医师完成。（2）方法：所有患者进行CEUS检查，造影剂采用5 mL生理盐水配成混悬液备用，经左肘静脉注入SonoVue 2.0 mL/次，并迅速用生理盐水冲管。①确认位置后，选择最佳的进针点，根据肿瘤的大小，设计好穿刺针数（0～2 cm一次消融；2～5 cm多次消融，根据肿瘤的形态以及实际汽化覆盖范围多点移动电极针），实时进针后，启动消融系统，确保肿瘤消融边界大于肿瘤边界0.5 cm。每次消融术后立即做CEUS，确保消融范围达到安全边界。而无法通过CEUS检出的病灶采用RVS定位，先将同时出现的靶向病灶和肝内大血管的CECT或CEMR导入Esaote超声配备的图像融合导航计划系统，系统自动重建三维立体图像。图像匹配成功后，超声与CECT或CEMR图像上的空间位置实时对应，即在US显示的图像，系统可以显示与US相同的CECT或CEMR切面。用CEUS确认成功对位后，全方位扫查肝脏，设计最佳穿刺点，精准布针后，启动消融，术后立即做CEUS，联合RVS确保肿瘤完全灭活且达到安全边界。术后嘱患者卧床休息24 h，术后1个月复查CECT或CEMR观察肿瘤的灭活情况。若RVS联合CEUS仍无法检出的患者转外科治疗。

1.3 评价指标 记录两组的检出率和术后1个月肿瘤的完全灭活率。术后1个月通过增强影像学检查原肿瘤无异常血流灌注定义为完全灭活。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件。计数资料以n（%）表示，两组比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在118个病灶中，CEUS的检出率为61.9%，44个CEUS无法检出的病灶，RVS联合CEUS的检出率为95.5%，总检出率为98.3%。两组检出率比较差异有统计学意义（P＜0.001）。微波消融术后1个月通过CEUS、CECT或CEMR评估肿瘤的坏死情况，对照组中9个病灶中周边出现异常血流灌注，其完全灭活率为81.1%，观察组中2个病灶中出现异常血流灌注，其完全灭活率为95.2%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），2例患者RVS联合CEUS仍无法检出，后转至外科手术治疗。所有手术均无严重的并发症。

3 讨论

我国肝癌发病率和病死率较高，是癌症相关死亡的第二大原因［5］。手术切除仍然是最常用的方法，对于＜3 cm的肝癌，热消融治疗已成为临床的一线治疗方法［6-7］。但部分肝硬化背景下肝癌的显示率不满意，即使通过超声造影，其病灶的边界还是难以清晰显示。而RVS的临床应用弥补了二维超声的不足。其将超声实时、便携、无辐射等优点与CT/MRI空间高分辨率等优点集于一体应用于肝癌的消融具有安全、微创等优势，尤其适用于因气体、结石或肝硬化背景导致的二维超声显示不清的患者［8-9］。不仅扩大扫查范围，又能精准定位，为布针提供方向。

本资料结果显示，RVS联合CEUS对肝硬化背景肝癌的检出率达95.5%，大于CEUS的检出率，与既往研究结果一致［10］。肝硬化背景下，肝实质回声不均，病灶边界难以显示，即使部分可以通过CEUS检出定位，但在布针的时候仍在二维超声指导下进针，而RVS联合CEUS不仅可以提高检出率，还可在RVS指导下详细设计进针路径，制定最佳的手术方案，设置安全边界，监测肿瘤的汽化覆盖面，确保肿瘤完全灭活。本研究RVS联合CEUS在肝硬化背景下肝癌的微波消融治疗的术后1个月完全灭活率为95.2%高于CEUS引导。MINAMI等［11］研究表明，RVS联合CEUS对二维超声显示不清的病灶的诊断价值优于单纯的RVS或者CEUS。钟丽云等［12］证实，RVS联合CEUS对显示不清的肝癌病灶的检出率和术后1个月完全消融均高于单一的CEUS，还通过RVS定位而CEUS阴性的7个病灶由单一的RVS引导下行射频消融治疗，且取得良好的疗效，从而证实影像融合导航结合超声技术可以扩大超声引导下经皮热消融治疗显示不清肿瘤的适应证。

RVS技术的临床应用对介入微创治疗起到显著的作用，但RVS技术仍存在一定的局限性，对于肺气和肠气干扰的部位、病灶周边无明显的解剖结构，精准对位的难度就大幅度提升。作者通过实践认为：①通过视频教学反复学习掌握肝RVS技术的原理和基本操作，避免盲目探查，遇到较难对位的患者应耐心寻找特殊结构；②充分熟悉肝脏的解剖结构，不仅是超声图像的结构，也应快速辨别CECT及CEMR的图像结构；③选择与增强影像图片同一切面，寻找特殊点进行配对，如门静脉右支、门静脉左支工字部等；④强化训练患者的呼吸配合，尽量保持在同一呼吸时相完成图像融合［13］；⑤善于利用CECT/CEMR的冠状面图像寻找最佳和穿刺路径，精准布针；⑥手术团队密切配合，达成共识，避免麻醉过深或麻醉过浅而影响图像融合的精准度。⑦RVS精准对位存在0.5 cm的误差，热消融治疗应确保消融范围大于肿瘤边界0.5 cm，可以减少肿瘤的局部复发率。

总之，RVS联合CEUS在肝硬化背景下肝癌的检出率有显著优势，还可以在RVS引导下制定详细的手术计划，寻找最佳进针点，实时监控消融范围，术后评估肿瘤的消融疗效好，明显提高手术者的信心，值得在临床上推广。