《医林改错》之益气活血法浅析

任思思，郭文娟，韩庆贤，张 赞，宋丽娟，王 青，柴 智，李俊莲*，马存根,3*

(1.山西中医药大学国家中医药管理局多发性硬化益气活血重点研究室，山西晋中 030619；2.大同市第三人民医院，山西大同 037009；3.山西大同大学脑科学研究所，山西大同 037009)

《医林改错》为清代医家王清任所著。全书分为上、下两卷，上卷为“脏腑记叙”“脑髓说”“气血合脉说”“心无血说”“方叙”，明言脏腑解剖与生理功能，示人以规矩；下卷则为临床诊治经验，以气血立论，益气活血兼以祛邪为法，分部位确立治法方药。该书拓宽了瘀血的辩证范畴，发挥了对气血理论的认识，创立了一系列益气活血的方剂，为活血化瘀的治疗法则做出了新的贡献，也为后世临床诊治疾病提供了新思路。

1 诊病之要，当明气血功能，气虚则血瘀

“治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤……所伤者无非气血”。《难经·二十二难》曰：“气主煦之，血主濡之”，是对气血功能的高度概括。《医林改错》认为“元气即火，火即元气，此火乃人生命之源。”人体“手握足步，头转身摇，用行舍藏，全凭此气”。血充脉畅则“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”（《素问·五脏生成篇》）。“气管行气，气行则动；血管盛血，静而不动”，此即表明“气为血之帅”，如是方可“气血在脉内流通，周而复始”，“百骸贯通”。王清任云：“气有虚实，虚者正气虚”，人之正气可明言元气[1]，“元气既虚，而致心脉瘀阻，血虚元气，必停留而瘀”，“血有亏瘀……，若血瘀，有血瘀之症可查”，这段话即表明气虚则血瘀之关系。

王清任云：“夫元气藏于气管之内，分布周身，左右各得其半，人行坐动转，全仗元气。若元气足，则有力；元气衰，则无力；元气绝，则死矣。”“因何半身不遂，口眼歪斜，因何语言謇涩，口角流涎，因何大便干燥，小便频数”，“君言半身不遂，亏损元气，是其本源”。如是症，“若十分元气，亏二成，剩八成，每半身仍有四成则无病……如左半身二成半，归并于左，则右半身无气……无气则不能动，不能动，则名曰半身不遂”[2]，因而“坐时归并，身必歪道；行走时归并，半身无气，所以跌仆”。乃创益气活血治法，以复“十分元气”。

2 处方遣药，审气血之荣枯，气足则血行

“气能生血”“气为血之帅，血随之而运行”“旧血不去，则新血断不能生，而新血不生，则旧血亦不能自去也”，血液的化生离不开气的推动作用，“诸病之因，皆由血瘀”，王清任认为瘀血致病具有广泛性，因而诊查疾病，不离瘀血，辨析气血盈亏，气虚则血瘀滞，血瘀则影响气的运行以及血的生成。《素问·阴阳应象大论》曰：“定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之。”王清任认为“凡遇是症，必细心研究，审气血之荣枯，辨经络之通滞”，虚而生瘀，瘀则阻滞气机升降，据此立益气活血为其准则。“邪气胜则实，精气夺则虚”，故而书中多以补气、活血、化瘀为制方之则。但其并非补气药与活血药的单纯堆砌，而是据疾病发展阶段的气血盛衰，所涉及的病位病性、兼症而进行有规律的处方配伍。分析其书中方剂，据其补气与活血药所占之比，大致可以分为两类：一者以活血逐瘀为主,伍以行气,如五逐瘀汤等；二者则益气为主，兼以活血化瘀，如补阳还五汤、黄芪防风汤、黄芪赤风汤等。辨证清晰，分证而治[3]。《医林改错》全书方剂33 首，34%的方剂以黄芪为君药，24%方剂以桃仁为君药[4]，其中桃仁、红花、赤芍、当归、黄芪、川芎、甘草（按频次由高到低排列）这7 味药使用频次≥10次[5]；表明王清任在治疗疾病时，多以气血关系论治疾病，补气益气与行血活血配合使用，书中11首方剂中用到黄芪、党参来益气，多以黄芪为主。在治疗中风后遗症中，黄芪用量少至8 钱，多至8两，1～4 两为常见。在《医林改错》诸多方剂中，具有活血功效者居多，补虚之时，对黄芪的用药剂量超过当代该药使用的常规剂量，由此可见，王清任元气旺则血脉通畅，百病不生之益气活血思想。

3 气血之间，补消适当，创补阳还五

王氏独创方剂中，补阳还五汤为益气活血的代表方。“此方治半身不遂、口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁”。对于气虚血瘀症，方中选用具有补气而能行的黄芪120 g为君药，发挥气行则血行；桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、地龙，活血生血，起到“少用则活，多用则破”的意义。若只益气而不活血，则瘀血不去，新血无以化生，且气无血载，补而无功；若只行血而不补气，则元气亏虚，瘀血难行，且化瘀太过易损正气，反而加重血瘀。故本方以益气活血的同时，使气复瘀化，瘀去而不伤正。王清任有云“药味要紧，分量更要紧”。全方黄芪用量与活血药总量之比为16∶3，具有补益元气、活血祛瘀止痛之功[6]。方中出现多个药对，与现代研究相符，桃仁-红花用量为1∶1，活血效果最佳[7]；当归-川芎用量比为4∶3，能够发挥很好的协同作用[8]；川芎-赤芍1∶1 配伍能够提高有效成分的溶出，产生新的有效成分，发挥抗氧化作用[9-10]；赤芍-桃仁配伍，桃仁的乳化作用能提升赤芍水煎剂中芍药苷含量[11]。配伍思路清晰，用药细腻，剂量得当，科学合理。在国际疾病分类（ICD）第10 版中，补阳还五汤对17 类潜在疾病具有治疗意义，共计388种。其中肿瘤占疾病总数的26.0%，循环系统疾病占12.6%，神经系统疾病占10.1%。补阳还五汤在肿瘤、神经系统疾病、代谢类疾病等具有很好的应用价值[12]。

补阳还五汤因其方简效宏，临床应用范围较广，均取得了很好的疗效。现代药理学研究结果表明：补阳还五汤有效成分黄芪甲苷、阿魏酸、芍药苷、红花黄色素以及川芎嗪等[13],主要来自单味中药黄芪、当归、川芎和红花。方中“益气”功效主要以黄芪甲苷为主，“活血”功效则以羟基红花黄色素A 为主，全方配伍严谨，君臣佐使互相协同，既防止短期内过多的有效成分对大脑的损害，同时也起到了“祛瘀而不伤正”的作用[14]。近代拆方研究发现，全方组对脑缺血后抗炎、抗氧化和抗凋亡等作用优于黄芪组和活血药组，表明方中补气、活血中药配伍具有协同作用[15]。综合全方，补阳还五汤可增强脑组织抗炎抑炎作用[16]，体现了扶助正气、抗邪外出的能力；还可通过改变脑血流量[17]、降低血液黏稠度[18]、改善脑供血、抑制血小板的凝集[19]来发挥活血化瘀的功效；能够修复脑组织损伤[20]以及对抗神经细胞凋亡[21]，表明了正气对组织的修复，提示阳气具有推动人体生理功能的作用。在临床上，补阳还五汤加减常被用来治疗多发性硬化，随访3 月后MRI 结果显示，患者脑白质的脱髓鞘斑块数目以及范围明显减少甚至消失[22]。与常规激素治疗的临床随机对照试验结果显示：补阳还五汤组患者肢体残障、痿软的临床症状也多有改善，EDSS 评分明显优于常规西药治疗[23]。结合现代研究认为“脑干和小脑内有髓鞘脱失区或硬化斑块”为瘀的体现，可以证实补阳还五汤益气活血化瘀之功效卓越。

王清任在长期的实践中，发展了气血内涵，完善了“气行则血行，气虚则血瘀”的气血理论，创立和丰富了气虚血瘀的理、法、方、药，是益气活血法的集大成者，对现代临床的血瘀证的治疗奠定了坚实的基础。书中记载的补阳还五汤被后世广泛尊崇，并应用于临床实践，值得后世认真借鉴、学习和传承！