EB病毒侵犯幼儿小脑1例报告并文献复习

王曼丽，汤继宏，赵东敬，师晓燕，蒋 萍

(苏州大学附属儿童医院，江苏 苏州 215000)

EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)是一种人类DNA病毒，普遍存在于人类中，可以导致不同的疾病[1]。在EB病毒引起的疾病中，最常见的是传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis，IM)，也可为慢性活动性EB病毒感染、噬血细胞综合征等[2]。EB病毒累及神经系统，由于累及部位及该病毒引起疾病的发病机制不同，可表现为不同病理改变，主要包括脑膜脑炎、脑炎、吉兰-巴雷综合征、横贯性脊髓炎等。现将1例头颅影像学病变为小脑损害的EB病毒性脑炎患儿的诊治过程报道如下。

1 临床资料

1.1 病史资料

患儿女，1岁2个月，因“发热3天，行走不稳1天，惊厥2次”于2020年12月收入苏州大学附属儿童医院神经内科病房。患儿入院3天前无诱因下出现发热，热峰39℃，口服退热药后体温可降至正常，约4小时复升高；有喷射性呕吐1次，为胃内容物；1天前出现行走不稳，易摔倒；院外补液过程中出现抽搐2次，表现为全面强直阵挛发作，持续约1分钟左右自行缓解，缓解后患儿精神欠佳，嗜睡，口齿不清，持物不稳，无饮水呛咳，活动减少，大小便正常。患儿既往体质健康，出生史及生长发育史无明显异常；父母体健，非近亲结婚；有1个姐姐，12岁，体健；否认家族遗传病及传染病史。入院查体：体温40.1℃，心率155次/分，呼吸29次/分钟，血压101/64mmHg，脉氧99%，神志清，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，颈部触及黄豆大小淋巴结，咽部及扁桃体无明显红肿，无眼睑浮肿，颈抵抗，双肺呼吸音粗，未及啰音，心律齐，未及杂音，腹软，未及包块，肝脾肋下未及，四肢末梢暖，巴氏征阳性，步态不稳，闭目难立征阳性，指鼻试验不合作，四肢肌力正常。

1.2 诊疗经过

入院后完善辅助检查。血常规：白细胞12.61×109/L，中性粒细胞77.3%，淋巴细胞16.7%，血红蛋白103g/L，血小板总数342×109/L。血涂片：异形淋巴细胞1%。肝功能、肾功能、血氨、血气电解质、凝血常规均处于正常范围。EB病毒特异性抗体检测：EB病毒核抗原IgG抗体阳性，EB病毒壳抗原IgG抗体阳性，EB病毒早期抗原IgG抗体阳性。EB病毒DNA(全血)2.59×105copies/mL，EB病毒DNA(血浆)4.00×102copies/mL。入院后行腰椎穿刺术，脑脊液压力220mmH2O；脑脊液常规：无色、清晰、透明，潘氏试验阳性，白细胞计数112×106/L，单核细胞比例为94%，多核细胞比例为6%；脑脊液生化检查：蛋白质719mg/L，葡萄糖4.63mmol/L，氯121.1mmol/L，腺苷脱氨酶0.7IU/L。送检宏基因二代测序(metagenomic next-generation sequencing，mNGS)检查结果显示：外周血检测到EB病毒序列数6，脑脊液检测到EB病毒序列数4。入院第3天头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)显示左侧小脑片状异常信号长T1长T2，FLAIR及ADC高信号，DWI稍低信号，见图1。

图1 入院第3天患儿头颅MRI

针对患儿的病情及检查情况，采用阿昔洛韦抗病毒治疗，甲泼尼龙抗炎，丙种球蛋白支持，甘露醇降颅压；3天后患儿体温正常，1周后行走好转，未再抽搐，继续抗病毒治疗2周，复查脑脊液压力120mmH2O，脑脊液常规：无色、清晰、透明，潘氏试验阴性，白细胞计数0×106/L；脑脊液生化检查：蛋白质121mg/L，葡萄糖3.89mmol/L，氯135.5mmol/L，腺苷脱氨酶0.2IU/L。入院第17天复查头颅MRI显示左侧小脑半球异常信号范围较前缩小，见图2。复查脑脊液mNGS，未检出EB病毒及其他致病的病原。

图2 入院第17天患儿头颅MRI

2 讨论

2.1 EB病毒性脑炎的发病机制分析

EB病毒导致神经系统感染病例相对少见，其发病率为0.4%～7.5%[3]，发病机制目前尚在研究中，可能的机制有以下3种[4]：第一，EB病毒感染神经元或其他特定的神经细胞，从而对脑细胞产生直接的病毒效应；第二，受感染的B细胞在浸润受感染组织时，分泌炎性细胞因子，这些细胞因子将导致局部神经细胞功能障碍；第三，病毒感染后潜伏体内，产生抗体，当免疫功能受抑制时再次激活，产生抗体介导的免疫反应。

2.2 EB病毒性脑炎的临床表现分析

EB病毒累及中枢神经系统的临床表现类型多样，包括病毒性脑炎、脑膜脑炎、横贯性脊髓炎、共济失调等，以脑炎及脑膜脑炎最为常见，其中EB病毒所致病毒性脑炎的临床症状主要有发热、抽搐、呕吐、头痛、不同程度意识障碍，少数存在颅神经受累，共济失调[5]。本资料患儿存在发热、抽搐、呕吐、行走不稳，结合脑脊液检查结果及病原学结果符合EB病毒所致病毒性脑炎的诊断。

2.3 EB病毒性脑炎的影像学特点分析

基于本资料患儿情况做EB病毒性脑炎的相关影像学文献复习。EB病毒性脑炎影像学改变非特异，头颅MRI是EB病毒性脑炎的常规检查，MRI异常阳性率可达约26%[6]，常见改变为灰质、基底节、丘脑等部位的出血及细胞毒性水肿，甚至坏死软化，少有患者表现为白质受累，偶见灰白质同时波及。目前以小脑损害为主要改变的病例报道相对较少。国内单中心研究对73例EB病毒性脑炎患者的临床特征进行了总结，其中71例患者行影像学检查，发现有45.8%的患者存在中像学的异常者，其影像学受累部位主要包括大脑皮层、基底节、胼胝体、深部白质、海马、大脑脚、脑干、小脑、脊髓，病灶累及小脑的患者仅有2例；其受累形式大部分为细胞毒性水肿、脱髓鞘改变[7]。EB病毒好发于免疫缺陷病患者中。有研究发现，在7例接受同种异体造血干细胞移植后感染EB病毒性脑炎患者中，MRI阳性4例，发现额颞叶、丘脑、脑干及卵圆中心均受累，与累及额颞叶为特征的单纯疱疹病毒脑炎相比，EB病毒脑炎累积部位更具多样性[8]。另有国外报道显示，1例免疫功能正常的患儿感染EB病毒后，出现基底节区T2及FlAIR序列对称的高信号，与一般病毒损害不同，这种改变从影像学容易误诊为代谢病或者中毒[9]。Tsuruyama等[10]报道1例EB病毒性脑炎患者，脑部MRI显示局限右侧顶叶和颞叶病变，治疗后预后良好，无神经系统后遗症，提示预后可能与受影响的大脑区域及从出现症状到开始治疗的时间有关。预后良好的患者大部分影像学改变是短暂的，会在数周或数月后消失。本资料患儿治疗2周复查MRI后病灶明显吸收，随访2个月预后良好。有文献报道33例诊断为EB病毒导致中枢神经系统感染的患者中有25例预后良好，提示EB病毒性脑炎预后大部分良好[11]。复习1例重症EB病毒性脑炎致死病例的文献显示，患者影像学表现以颅内弥漫性微出血和水肿为主，其影像学改变可能为EB病毒脑炎的诊断提供了新的临床价值，尤其是对重症病例[12]。国外有研究报道了1例重症EB病毒性脑炎患儿，其头颅MRI提示小脑、脑干、基底节和海马细胞性水肿表现，散在遍布皮层下白质和大脑皮层，该患儿最终结局为发病1个月后死亡[13]。国内陈禹霖等[14]报道1例EB病毒感染致出血性脑炎患儿，其头颅CT左侧额叶多发出血灶，MRI额叶、顶叶、颞叶多发斑片状长T1长T2信号，DWI弥散受限高信号影，病程27天复查头颅CT仍显示皮层、双侧丘脑、双侧基底节散在点片状低密度影，该患儿经治疗后好转，但继发癫痫及遗留神经系统后遗症。上述研究表明，如果颅脑受累部位为局灶性灰白质，患者预后较好，病变累及丘脑和基底节时，患者可能会遗留肢、体运动障碍及癫痫发作等后遗症；病变累及患者脑干时，或弥漫性病灶，病死率较高。因此头颅MRI或者CT对该病预后有一定的提示作用。

2.4 EB病毒性脑炎的诊治及预后分析

目前报道最多的侵犯小脑的病原体为水痘病毒，其次为单纯疱疹病毒、EB病毒、流感病毒、轮状病毒、细菌、支原体等[15]。有研究显示，引发小脑病变的病毒包括甲型肝炎、流行性腮腺炎和人类细小病毒B19[16]。本资料送检患儿脑脊液mNGS，发现EB病毒为可能致病的病原，为临床提供了治疗时机。随着mNGS技术的广泛应用，将会发现更多的中枢神经系统感染的病原，帮助临床的诊治[17]。

病毒性脑炎累及小脑临床表现常见症状为步态不稳，构音障碍，眼球震颤。本资料患儿仅存在步态不稳，口齿不清，持物不稳，无眼球震颤；此外不同的是，该患儿存在抽搐表现，提示同时存在大脑皮层的损害，符合EB病毒性脑炎对大脑皮层损害的报道。EB病毒性脑炎的治疗多对症处理，目前国内临床常用更昔洛韦或阿昔洛韦抗病毒治疗，但有文献提出，目前并无强有力证据支持抗病毒治疗[18]。本资料中采用阿昔洛韦治疗，患儿复查脑脊液提示好转，影像学提示病灶大部分吸收，预后良好，出院随访2个月，未见神经系统后遗症。

综上所述，EB病毒导致中枢神经系统感染多数累及灰质、基底节、深部白质等，少数侵犯小脑，影像学表现可多样，与临床表现有相关性，对预后有一定的提示作用。病毒感染侵犯小脑的病原体多样，在疾病早期，mNGS技术可对病原学诊断有一定的作用。