宫颈上皮内瘤变Ⅲ级术后切缘阳性影响因素及预后分析

孙 云，徐郑军，肖 红，李景林

(阜阳市人民医院，1.妇科；2.病理科，安徽 阜阳 236000)

宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)依据其侵及上皮的深度可分为3个级别，其中CIN Ⅲ级最为严重[1]。目前临床中常采用宫颈锥切术对其进行治疗，但患者术后仍存在病灶残留及复发的可能，不利于宫颈癌的预防。研究报道CIN Ⅲ级接受宫颈锥切术后1年复发率约为10.26%，术后2年复发率则高达22.57%左右[2]。此外，CIN Ⅲ级患者术后复发，甚至进展为宫颈癌的概率约为20.50%，严重影响了患者的生活质量和生命健康。研究证实恶性肿瘤术后切缘阳性与患者的预后密切相关[3]。本研究分析了CIN Ⅲ级术后切缘阳性影响因素及预后状况，为临床治疗和宫颈癌的防治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年2月至2019年10月在阜阳市人民医院行手术治疗的395例CIN Ⅲ级患者为研究对象，年龄28～56岁，平均年龄(45.93±7.12)岁，均行宫颈环形电切除术(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)。本研究经医学伦理委员会批准同意，所有研究对象知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①均经宫颈锥切病理检查结果确诊为CIN Ⅲ级，且符合《女性生殖器官肿瘤病理学诊断标准》中宫颈上皮内瘤变Ⅲ级诊断标准；②均为首次行手术治疗者；③符合手术指征者。排除标准：①妊娠或哺乳期妇女；②凝血功能障碍或合并自身免疫系统疾病者；③合并结缔组织病、其他恶性肿瘤者；④精神或认知功能障碍者。

1.2 方法

1.2.1宫颈锥切术方法及术后治疗

手术主刀医师均为有三年以上手术经验丰富者，所有患者均于月经结束后3～5 d应用妇科专用高频电波刀(型号：HF-120B)行LEEP手术，经硬膜外麻醉，取膀胱截石位，窥阴镜暴露宫颈，清理宫颈粘液、分泌物，常规消毒铺巾，使用碘溶液棉球浸润宫颈，观察碘不着色区的范围，依据宫颈形状、大小及病变范围选择合适的环形电极，于病变区外缘3～5 mm处行环形切割，切除深度为1.5～2 cm，采用电凝术进行止血(出血点采用针状电极电凝止血、创面采用球状电极电灼)，阴道内填塞纱布进行压迫止血，并于24 h后取出阴道纱布；术后均给予抗生素治疗5 d预防感染，术后禁性生活3个月、盆浴2个月。对于LEEP术后切缘阳性患者根据病检结果、生育要求综合评估后选择保守观察或再次锥切。

1.2.2切缘情况判定

将CIN Ⅲ级患者病变组织制作冰冻病理切片并行苏木精-伊红染色，读片并记录切缘有无病灶、间质有无侵犯等病变情况。其中切除标本切缘发现CIN及以上病变情况判定为切缘阳性；切缘未发现CIN及以上病变或呈炎症改变则为切缘阴性；依据检测结果将患者分为切缘阳性组与切缘阴性组。

1.3 观察指标

①统计CIN Ⅲ级患者术后切缘阳性的例数，比较切缘阳性者和切缘阴性者的临床资料，包括年龄、性生活开始年龄、是否合并糖尿病、是否合并高血压、吸烟、妊娠次数、是否绝经、人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染状况、是否累及腺体、宫颈糜烂程度等，进一步分析切缘阳性的影响因素。②观察术后复发情况，所有患者术后随访1年并复查宫颈液基细胞学和HPV，依据《宫颈上皮内瘤变的诊治》对患者术后复发情况进行判定：术后宫颈液基细胞学检查结果正常，但在随访期间经复查发现宫液基细胞学检查结果异常，并经阴道镜下多点活检、宫颈管搔刮行病理学检查，证实重新出现病灶。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 CIN Ⅲ级患者切缘阳性状况

本研究395例CIN Ⅲ级患者中切缘阳性患者为67例，切缘阳性率为16.96%(67/395)。

2.2 切缘阳性组与切缘阴性组临床资料比较

切缘阳性组患者的性生活开始年龄显著低于切缘阴性组(P<0.05)，而孕次显著高于切缘阴性组(P<0.05)。切缘阳性组患者吸烟、已绝经、高危型HPV感染、累及腺体、中/重度宫颈糜烂的构成比均显著高于切缘阴性组(P<0.05)，而两组患者的其余临床指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 切缘阳性组与切缘阴性组临床资料比较

2.3 CIN Ⅲ级患者术后切缘阳性的影响因素分析

以性生活开始年龄、吸烟、孕次、绝经、HPV感染、累及腺体、宫颈糜烂程度为自变量进行Logistic回归分析，多因素分析结果显示高危型HPV感染、累及腺体、中/重度宫颈糜烂均是CIN Ⅲ级患者术后切缘阳性的危险因素(P<0.05)，见表2和表3。

表2 自变量赋值

表3 影响CIN Ⅲ级患者术后切缘阳性的多因素Logistic回归分析

2.4 切缘阳性组与切缘阴性组CIN Ⅲ级患者预后情况比较

随访1年结束后，切缘阳性组有3例患者失访，剩余64例患者中共复发28例，复发率为43.75%(28/64)。切缘阴性组有7例患者失访，剩余321例患者中共复发33例，复发率为10.28%(33/321)；切缘阳性组与切缘阴性组患者的无复发率曲线比较，差异有统计学意义(χ2=6.052，P<0.05)，见图1。

图1 两组患者无复发率曲线

3 讨论

3.1 宫颈锥切术在治疗CIN Ⅲ级中的应用

近年来，随着人们保健观念的转变和宫颈癌筛查技术的不断推广应用，宫颈癌前病变及早期宫颈癌检出率显著增高。宫颈癌的发生与发展是一个缓慢而渐进的过程，通常会经过由CIN到原位癌，再到浸润癌的逐渐演变过程。CIN属于宫颈癌前病变，文献报道10%～15%的CIN Ⅲ级可进展为宫颈浸润癌[2]。故及时诊断及正确处理CIN Ⅲ级是早期防治宫颈浸润癌的关键。随着CIN发生率的升高和患者年轻化趋势的增加，对其治疗的重要性也受到关注，目前临床常用治疗方法包括LEEP手术和冷刀锥切术，而LEEP治疗CIN Ⅲ级是预防宫颈癌发生的有效措施，特别适用于有生育要求的患者。宫颈锥切术其特有的优点是在不行全子宫切除的情况下尽量做到切除宫颈病变组织送病理检查，其对于病变的诊治优于阴道镜活检。然而，研究表明宫颈锥切术后有一定的复发率，尤其是切缘阳性患者，其术后复发率约为切缘阴性患者的5倍左右[4-5]。因此，探讨CIN Ⅲ级术后切缘阳性影响因素对宫颈癌的防治具有十分重要的临床意义。

3.2 CIN Ⅲ级术后切缘阳性影响因素及预后分析

本研究395例CIN Ⅲ级患者中切缘阳性者为67例，切缘阳性率为16.96%，提示切缘阳性率较高，这与文献报道的切缘阳性率为15.38%相似[6]。本研究比较了切缘阳性和切缘阴性患者的临床资料，结果显示切缘阳性组患者的性生活开始年龄显著低于切缘阴性组，而孕次显著高于切缘阴性组(P<0.05)。且切缘阳性组患者吸烟、已绝经、高危型HPV感染、累及腺体、中/重度宫颈糜烂的构成比均显著高于切缘阴性组(P<0.05)。此外，Logistic多因素回归分析结果显示高危型HPV感染、累及腺体、中/重度宫颈糜烂均是CIN Ⅲ级患者术后切缘阳性的危险因素(P<0.05)。初次性交年龄过早、性交频繁、性伴侣过多、多孕多产均是宫颈病变的高危因素，在这些高危因素影响下，女性宫颈粘膜对致病因素敏感性增加，易发生宫颈病变。HPV有多种类型，其中HPV16、18、45、56及58型为常见HPV高危型[7]。近年来，随着对HPV感染与女性生殖关系的深入研究，文献报道高危型HPV感染是CIN、宫颈癌发生的主要病因[8]，在宫颈重度非典型增生患者细胞内染色体中发现有HPV病毒基因，且HPV病毒有较强致癌性，超过2/3的CIN Ⅲ级患者为高危型HPV感染，其也是影响患者术后切缘阳性及复发的重要因素[9-10]。CIN Ⅲ级累及腺体是患者癌细胞扩散、转移的标志，提示病变范围较大，不易被完全切除，宫颈内仍存在残余病灶，致使病灶继续发展，而出现复发。宫颈糜烂程度为中、重度患者出现切缘阳性的概率会更高，其可能与患者行LEEP术后宫颈上皮增生细胞仍存在于宫颈管腺体内有关[11]。此外，本研究进一步分析了患者随访1年后的复发情况，结果显示切缘阳性组复发率为43.75%，显著高于切缘阴性组的复发率(10.28%)(P<0.05)，提示切缘阳性为术后复发的高危人群，应注意对其进行跟踪随访，这与陈见美等[12]的报道一致。

综上所述，高危型HPV感染、累及腺体、中/重度宫颈糜烂是CIN Ⅲ级患者术后切缘阳性的危险因素，且切缘阳性患者术后复发率高于切缘阴性患者，临床上应加强对锥切术后切缘阳性患者的随访与追踪。