磁共振弥散成像和磁共振血管成像对诊断急性期脑梗死的指导价值研究

吴美洁

（昆明市第一人民医院甘美医院神经内科 云南 昆明 650000）

脑血管疾病是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一，2008年国家卫生部公布的第三次全国死因调查，卒中成为中国第一致死病因，具有高发病率，高致死率、高复发率、高致残率的特征，造成的危害日趋严重。脑梗死是卒中最常见类型，约占70%～80%[1]。颅脑CT平扫及常规核磁共振是诊断脑梗死的主要检查手段，但针对超急性期脑梗死（发病＜6 h）的诊断仍有缺陷，发病6h内是及时进行静脉溶栓治疗的重要时间窗[2]，磁共振弥散成像（DWI）对于发病4～6 h的超急性期的诊断具有更高的敏感性，能够尽早定位脑梗死，快速诊断超急性期脑梗死，及时判断有无缺血半暗带，挽救缺血坏死的脑细胞，尤其是对于发病时间不明确的患者，确定是否进行静脉溶栓和血管内治疗提供依据。以往脑血管疾病主要依靠CTA和DSA等检查，但需对比剂，且为有创操作，磁共振颅脑MRA成像作为一种无辐射，无创伤性、操作简便，可重复的影像学检查手段，得到了临床医生的应用及认可，MRA能快速发现供血动脉闭塞的部位或狭窄程度，对早期诊断及时溶栓或神经介入治疗，降低致残率和死亡率，对病因分型，发病机制提供依据，从而制定正确的二级预防方案，减少复发率。本次研究通过回顾112例急性缺血性卒中患者的常规MRI（包括T2WI、T1WI、T2FLAIR）联合DWI，MRA的检查结果，探讨常规MRI联合DWI，MRA扫描对急性期缺血性脑卒中的早期诊断及指导静脉溶栓、血管内治疗、病因分型和卒中二级预防的指导价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院在2019年1月—2020年11月收治的急性脑梗死患者112例，男性62例，女性50例，年龄在45～85岁，平均年龄58.5岁，按照发病时间分类，分为超急性期（＜6 h）28例，急性期（3～6 d）66例，亚急性期（6～10 d）18例，前循环梗死80例，后循环梗死32例，临床表现为失语，言语含糊，偏侧肢体活动不灵，头晕，头痛，吞咽困难，饮水呛咳，步态不稳等神经系统局灶症状，同时有相应的定位体征，其中昏迷病人10例，既往有高血压、糖尿病、心房颤动、颈动脉斑块等病史，其中有部分患者有吸烟、饮酒史，全部患者均完成颅脑CT检查，排除颅脑出血和脑肿瘤。

1.2 诊断方法

均接受螺旋CT（西门子128排螺旋 CT）平扫筛查，排除脑出血者和脑肿瘤，再采用MRI（美国GE公司生产的1.5T HDXT磁共振成像系统）快速扫描，扫描序列包括T2WI、T1WI、T2FLAIR、DWI及MRA。

1.3 分析及评价

在脑梗死超急性期，在DWI上呈高信号，ADC值下降，而此时常规扫描序列T2WI、T1WI信号正常，可出现脑沟消失，脑回肿胀，灰白质分界消失。急性期，在DWI高信号，梗死区呈等T1或稍长T1、稍长T2信号。随着病程延长，DWI信号开始降低，大约1～2周T2WI信号强于DWI信号，所以DWI可以用于诊断超早期脑梗死，也可以区别新旧梗死病灶。MRA对诊断缺血性脑血管疾病的血管评估具有快速，简便，不使用对比剂，容易推广等优势，可以发现颅内外大血管及其分支的病变，也可以发现脑血管异常，利用流空效应可发现动静脉畸形，可以发现中等大小以上的动脉瘤，MRA联合MRI常规扫描序列可以准确诊断动脉夹层。MRA可显示脑动脉硬化，表现为血管走行僵直、粗细不均，分支减少，管腔不同程度的狭窄，伴有血管闭塞，闭塞的血管及其远端分支不显影，可见近端血管残端。而且3D-TOFMRA操作简便，不使用对比剂，可作为脑动脉狭窄筛选诊断的重要手段[3]。

2 结果

112例患者中，其中前循环梗死80例，后循环梗死32例，病灶大小及范围不等，28例超急性期脑梗死，DWI上均可显示梗死相应血管供血区脑实质呈高信号，ADC值下降，常规核磁上T2WI、T1WI、T2FLAIR表现阴性，未显示病灶，伴有脑沟消失，脑回肿胀，灰白质分界消失。66例急性期脑梗死，DWI上均显示梗死相应血管供血区脑实质呈高信号，ADC值下降，T1WI低信号，T2WI及T2FLAIR呈高信号。18例亚急性期脑梗死，DWI为等信号或低信号，T2WI为高信号，病灶范围差别不大。在MRA中，28例正常，68例为脑血管主干及分支狭窄、闭塞和硬化，5例为脑底异常血管网病，5例为动脉瘤，4例为脑动脉夹层，2例为动静脉畸形。结合患者病史，常规扫描序列和DWI,MRA成像，按照TOST分型，其中大动脉粥样硬化型39例，心源性栓塞12例，小动脉闭塞型45例，其他原因型16例：5例为脑底异常血管网病，5例为动脉瘤，4例为脑动脉夹层，2例为动静脉畸形。根据病因分型为患者提供早期溶栓治疗或血管内介入治疗，并且准确制定个性化二级预防方案。

3 讨论

常规核磁检查在脑梗死诊断中较CT有更高的敏感性，但对于超急性期脑梗死（＜6 h）无法显示病灶大小及程度，联合DWI成像技术，可根据DWI高信号的分布、大小和形态，可以推测部分梗死的责任血管和病因，能够及时发现常规扫描序列无法显示的梗死灶，对超急性期脑梗死进行早期诊断及病情评估。脑缺血早期血管闭塞，机体大脑细胞缺氧，脑细胞中酶活性降低导致K+，NA+，CL+及ATP酶等离子泵衰竭，细胞外液中的钠、钙和水流入细胞内，形成细胞毒性水肿，弥散功能下降[4]，DWI是观察微观水分子流动扩散现象的MRI成像方法，其界定的超急性期缺血性脑卒中是患者脑组织血流储备、代谢储备及缺血耐受等的综合体现，DWI成像高信号区域是缺血的脑组织处于细胞毒性水肿阶段，T2WI上显示高信号是脑组织出现明显血管源性水肿和血脑屏障的破坏[5]。故DWI呈略高信号，而T2WI无明显高信号改变，提示存在可以挽救的缺血半暗带，对于发病时间窗不明确的患者，更客观地从组织窗界定是否存在可以挽救的缺血半暗带，是否可以静脉溶栓治疗，从而个体化静脉溶栓。在本次研究中发现28例超急性期脑梗死，DWI上均可显示高信号，ADC呈低信号，T2WI上均未显示异常，与上述结论吻合，故常规核磁成像联合DWI成像，可以及时诊断超急性期脑梗死，并根据DWI与T2WI成像的不匹配，从组织窗界定是否可以进行静脉溶栓，同时根据DWI高信号的分布，大小，推测部分梗死的责任血管和病因，以及预后判断，对是否血管内治疗发挥关键作用，从而减少卒中致死率及致残率。

MRA是基于流动血液与周围相对静止组织的MR信号之间存在差异而获得图像对比的一种技术，目前有时间飞跃法和相位对比法两种成像方法[6]。3D-TOFMRA操作简便，不使用对比剂，可作为脑动脉狭窄筛选诊断的重要手段，及时发现颅内及颅外大血管及分支的状态，可以显示Willis环、大脑中动脉、大脑前动脉，大脑后动脉，基底动脉，椎动脉有无狭窄及闭塞，以及缺血区侧支循环代偿情况，可发现动静脉畸形，可以发现中等大小以上的动脉瘤，MRA联合MRI可以准确诊断动脉夹层，可作为急性脑梗死血管评估的方法，及时快速，不需要对比剂。从而对神经介入治疗提供依据，提高病因分型的准确性，进行正确的卒中二级预防治疗。

总之，DWI成像技术广泛应用于超急性期脑梗死的诊断，MRA显示颅内外大血管及分支的病变，判断供血动脉的硬化、狭窄或闭塞，及时发现有无血管畸形，动脉瘤，动脉夹层等病变。常规核磁成像联合DWI，MRA成像为急性期脑梗死的诊断，静脉溶栓，神经介入，预后判断提供帮助，同时提高病因分型的准确性，从而进行正确的卒中二级预防治疗，降低脑梗死患者的致死率、致残率和复发率。