2015至2019年石家庄市部分农村女性宫颈癌筛查结果分析

刘晓旭 苏学艳 卢雪景 赵会娟 秦丽欣 王素娟 王亚凡 梁建梅

宫颈癌严重威胁广大女性的生命和健康，其发病率居全球女性恶性肿瘤的第三位，中国恶性肿瘤的第二位[1]，且绝大多数发生在发展中国家。近些年，呈现出年轻化的趋势。据国家癌症中心数据估计，2015年我国宫颈癌新发病例约10万，死亡约3万[2]，防治形势相当严峻。对广大农村女性免费进行“两癌”(宫颈癌和乳腺癌)筛查，是我国2009年出台的一项重大公共卫生项目[3]。石家庄市自2012年开始此项工作，本文将2015至2019年我市8个项目县农村女性宫颈癌的筛查结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2015至2019年对河北省石家庄市正定县、灵寿县、赞皇县、无极县、平山县、元氏县、赵县、鹿泉区35～65岁有性生活史的女性208 306例进行宫颈癌筛查，平均年龄(45.6±5.6)岁。

1.2 纳入标准 (1)自愿参加；(2)有性生活史；(3)不在月经期；(4)未患妇科恶性肿瘤；(5)检查前1 d不上药、不冲洗、不同房。

1.3 筛查流程 严格按照中央重大公共卫生项目农村女性宫颈癌筛查项目要求，抽调妇科、病理科、检验科医生组成筛查小组，详细询问病史，逐项登记。采用宫颈液基薄层细胞学检查(TCT)进行初筛，并进行TBS分级。对TCT阳性或肉眼可见的宫颈肿块、溃疡者行阴道镜检查及宫颈活检，必要时行宫颈管搔刮，最后进行组织病理学诊断。结果包括：宫颈上皮内低级别病变(CINI)、高级别病变(CINⅡ+CINⅢ)、原位腺癌(AIS)、微小浸润癌(MIC)、浸润癌(IC)。

1.4 国际癌症协会TBS诊断标准[4]宫颈细胞正常或炎症；不典型鳞状细胞(ASC)：无明确诊断意义的不典型鳞状细胞(ASCUS)、不能除外上皮内高度病变的不典型鳞状细胞(ASCUS-H)；鳞状上皮内病变(SIL)：HSIL、LSIL；鳞状细胞癌(SCC)、腺癌(AC)。

1.5 统计学分析 应用SPSS 20.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 2015至2019年河北省石家庄市8个区县农村女性共筛查208 306人。其中，2015年共筛查41 596人，2016年41 811人，2017年41 647人，2018年41 697人，2019年41 555人。五年中，正定县共筛查17 501人、灵寿县25 000人、赞皇县25 000人、无极县25 000人、平山县35 000人、元氏县25 254人、赵县30 013人、鹿泉区25 538人。

2.2 细胞学检查结果 8个区县TCT阳性率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。不同年度TCT阳性率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、2，图1。

表1 2015至2019年石家庄市8个区县农村女性TCT检查结果 人

表2 石家庄市农村女性不同年度TCT检查结果 人

图1 石家庄市农村女性不同年度TCT异常患者比例(%)

2.3 组织学检查结果 8 304例女性进行了阴道镜检查，其中宫颈细胞正常及炎症共7 567例，CIN Ⅰ 380例，阳性检出率0.18%；CINⅡ+CINⅢ309例，阳性检出率0.15%；CIN患者共689例，阳性检出率0.33%。宫颈癌患者共48例，阳性检出率0.02%；其中早期宫颈癌8例，宫颈浸润癌40例。2015年至2019年不同年度宫颈癌的检出率分别为0.022%、0.012%、0.026%、0.026%、0.029%，差异无统计学意义(P>0.05)。不同区县宫颈癌的检出率分别为：正定0.017%、灵寿0.024%、赞皇0.028%、无极0.008%、平山0.043%、元氏0.004%、赵县0.023%、鹿泉0.027%。见图2，表3、4。

图2 2015至2019年石家庄市8个区县农村女性宫颈高级别病变(≥CIN Ⅱ)比例(%)

表3 石家庄市农村女性不同年度宫颈组织学检查结果 人

表4 2015至2019年石家庄市8个区县农村女性宫颈组织学检查结果 人

2.4 生殖道感染性疾病筛查结果 2015至2019年对石家庄市8个区县农村女性同时进行生殖道感染性疾病的筛查，包括滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道炎、外生殖器尖锐湿疣。这四种疾病的检出率分别为2.78%(5 786/208 306)、2.37%(4 932/208 306)、6.84%(14 250/208 306)、0.02%(46/208 306)。总的检出率为12.01%(25 014/208 306)。石家庄市8个区县农村女性在不同年度生殖道感染性疾病的检出率分别为1.83%(3 812/208 306)、3.76%(7 840/208 306)、2.43%(5 054/208 306)、2.12%(4 421/208 306)、1.87%(3 887/208 306)。见表5。

表5 2015至2019年石家庄市8个区县农村女性生殖道感染性疾病筛查结果 人

3 讨论

宫颈癌是迄今人类惟一病因明确的恶性肿瘤，又因宫颈可直接观察与取材[5]，使其早发现、早诊断成为可能。宫颈癌前病变是指具有发展为恶性肿瘤潜能的宫颈异常增生性病变，长期存在可能转化为宫颈癌[6]。研究认为，由癌前病变发展为宫颈浸润癌约需8～15年[7]，这为我们的筛查工作赢得了时间。国际癌症研究机构(IARC)研究结果发现，宫颈癌筛查可降低80%以上的宫颈癌导致的死亡率[8]，具有明显的社会效益和经济效益。尤其是我国免费的宫颈癌筛查，对于经济水平低下、卫生资源缺乏、自检意识淡漠的广大农村女性意义重大。

细胞学筛查仍然是宫颈癌筛查的经典方法。目前，宫颈液基薄层细胞学检查(TCT)已经取代了传统的巴氏图片法，成为目前国际上最先进的细胞学筛查方法。它的检出率更高，还能兼顾微生物感染和癌前病变的检测。缺点是有一定的漏诊率，主观性强。检测人员和医疗设备的水平，会对结果造成一定影响。此次筛查仍然采用细胞学进行初筛，对于阳性者，进一步行阴道镜检查及病理组织学诊断。我市8个区县农村女性TCT初筛的阳性率为4.10%，低于山东省的5.1%[9,10]，高于陕西省安康市的2.7%[11]及北京劲松地区的2.2%[3]。其中，ASCUS例数最多，占87.31%。平山县TCT的阳性检出率最高，鹿泉区最低，差异无统计学意义。CIN的阳性检出率为0.33%，与欧阳朝晖[3]的报道结果相近(0.32%)，但高于吴宗妍等[11]的报道结果(0.16%)。宫颈癌的检出率为0.02%，高于广东惠东地区的0.01%[12]及广西德保县的0.016%[13]，明显高于2009年-2013年全国农村女性两癌筛查中宫颈癌的检出率0.008%[14]。且连续5年，无下降趋势。发现宫颈上皮内高级别病变和早期宫颈癌患者，并进行阻断性治疗，防止宫颈浸润癌的发生，是筛查工作的目标。但在48例宫颈癌患者中，早期癌仅有8例，多数患者确诊时即为晚期。这都说明我市农村女性宫颈癌的防治形势非常严峻。

生殖道感染是我国女性较为常见的良性疾病，在各个年龄段均可发生[15]。在宫颈癌筛查的同时，我们对我市8个区县的农村女性进行了生殖道感染性疾病的筛查。包括滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道炎、外生殖器尖锐湿疣。这四种疾病的检出率分别为2.78%、2.37%、6.84%、0.02%。由此可见，细菌性阴道炎是我市农村女性阴道炎症中的最常见类型，检出人数约为其他两种阴道炎症的3倍。滴虫性阴道炎和外阴阴道假丝酵母菌病的检出率高于李巧兰等[16]报道的1.13%和1.22%。我市农村女性生殖道感染性疾病总的检出率(12.01%)也高于北京劲松地区的11.5%。由此可见，生殖道感染性疾病是我市农村女性的高发病，严重影响广大女性的健康。生殖道感染，必然伴随有害菌的增加和有益菌的减少或缺乏，从而导致阴道微生态失衡，增加了HPV感染的机会，最终促进了宫颈癌的发生。近两年，农村女性生殖道感染性疾病的检出率有所下降，与两癌筛查中工作人员的健康宣教密切相关，也证明了农村女性健康意识的提高。

我市农村女性的宫颈癌筛查工作已进行了8年，但仍有很多不足。首先，我市8个区县35～65岁农村女性共约66万人，2015至2019年共筛查208 306人，其中有小部分重复筛查人群。因此，还有2/3以上的女性未接受筛查，我们的筛查工作任重而道远。其次，很多农村女性，尤其是中老年女性，觉得做妇科检查很难为情，躲避筛查。如何帮助她们克服内心的障碍，积极配合筛查也是我们工作的重点。再次，研究表明宫颈癌有年轻化趋势，这和年轻女性性生活活跃，HPV感染率高密切相关。国际宫颈癌筛查指南推荐的起始筛查年龄为21岁[17,18]。因此，应在经济条件允许的情况下，扩大筛查的年龄范围，尤其应把25～35岁的女性纳入其中。最后，高危型HPV的持续感染是宫颈癌的明确病因。目前，HPV的筛查已经逐渐应用到宫颈癌筛查中[19-21]。TCT联合HPV筛查，必定能提高宫颈病变的检出率，降低其漏诊率。由于我国是发展中国家，各地的经济水平参差不齐，绝大多数地区仍未开展HPV筛查，因为要遵循“筛查获益最大化，潜在危害最小化”的原则。且对HPV感染的焦虑和羞耻，增加了患者的心理负担，也是医务工作者思考的问题。但笔者认为，对于宫颈癌的高发地区、高危人群进行HPV检测，是非常必要的。

早发现、早诊断、早治疗，是降低宫颈癌发病率和病死率的关键[22-24]。通过医学干预，尤其是宫颈癌筛查，可以帮助我们实现这一目的[25]，但我们的目标不仅如此。随着HPV疫苗的问世，世界卫生组织提出，2030年全球消灭宫颈癌。我们会继续认真做好农村女性的宫颈癌筛查工作，同时做好相关知识的宣教，提高健康意识，向消除宫颈癌的目标迈进。