超声引导下不同成分腹横筋膜阻滞对剖宫产术后镇痛效果比较

王圣华 张静云

剖宫产术后易发生各种并发症，其中术后疼痛是较为常见的并发症之一。据统计，剖宫产术后疼痛为中重度疼痛[1]，术后疼痛会对产妇造成不良刺激，使产妇处于应激状态，不仅容易产生紧张焦虑等负面情绪，也不利于产妇恢复[2]。目前临床上剖宫产术后主要采用患者自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)，虽然简单易行，但PCIA中通常使用阿片类镇痛药物，通过乳汁排泄可能对新生儿产生一定的影响。随着超声技术的成熟，可视化神经阻滞迅速发展，外周神经阻滞在术后镇痛方面应用越来越广。腹横肌平面阻滞(transversalis abdominis plane block,TAP)是将局麻药注入腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层中，通过阻滞前腹壁神经的痛觉传导产生良好的腹壁区域镇痛。腹横筋膜阻滞在2001年由Rafi等首次描述，提出该区域麻醉技术主要对前腹壁的皮肤、肌肉和壁层筋膜有镇痛效果[3]。剖宫产术后疼痛主要由两部分组成：躯体(腹壁切口)和内脏(子宫)。临床上剖宫产术常采用子宫下段横切口，患者术后疼痛一大部分来自于腹壁切口，而支配该区的脊神经主要来源于T12和L1脊神经[4]。腹前外侧壁的肌肉由外向内分别为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，肌肉之间为筋膜层，腹内斜肌与腹外斜肌之间的平面称为TAP[5]，因此TAP就是通过将局部麻醉药注射于此筋膜层，阻滞前腹壁神经从而产生良好的腹壁区域镇痛[6]。关于局麻药佐剂研究越来越多，有研究表明可改善神经阻滞镇痛效果，右美托咪定是α-2受体激动剂[7]，多项随机实验证明了右美托咪定作为局麻药佐剂的有效性，结果显示局麻药添加右美托咪定可延长镇痛作用时间[8]。罗哌卡因和布比卡因均为常用的局麻药，本研究为对比超声引导下不同成分的局麻药在剖宫产手术术后镇痛的效果，选取更加合适的剖宫产术后TAP阻滞药物。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，术前患者家属均签署麻醉知情同意书。选择2019年1～12月足月择期行剖宫产手术患者90例，年龄18～40岁，孕周37～41周，ASA分级1～2级，按照随机数字表法，将所有患者随机分为0.125%布比卡因组(A组)、0.33%罗哌卡因组(B组)和0.33%罗哌卡因复合2 μg/kg右美托咪定组(C组)每组30例。3组患者年龄，身高，体重等一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者一般情况比较

1.2 排除标准 患者术前24 h内应用镇痛药物治疗者，精神障碍疾病不能理解VAS评分，对罗哌卡因，布比卡因及右美托咪定过敏者，穿刺部位有感染，凝血功能障碍，因腰麻禁忌行全身麻醉下剖宫产术患者。

1.3 麻醉方法

1.3.1 蛛网膜下腔麻醉:产妇术前常规禁食水8 h，入手术室后，开放左上肢静脉，常规监测心电、无创血压及指脉氧，开放上肢静脉通路。嘱产妇右侧卧位，选择L3～4作为穿刺点行蛛网膜下腔麻醉(1%罗哌卡因15 mg+5%葡萄糖1.5 ml)后恢复仰卧位，静脉给予多巴胺1 mg预防低血压。调节麻醉平面待产妇阻滞平面达T8后开始手术，术中根据血压波动情况适当给予多巴胺。术毕即刻行超声引导下双侧腹横筋膜阻滞。

1.3.2 术后镇痛：①神经阻滞：使用超声探头至于腋中线与脐水平交界处，寻找三层肌肉，由浅入深分别为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌。采用平面内进针，使穿刺针在腋中线位置进入TAP。A组双侧注入0.33%罗哌卡因30 ml，B组双侧注入0.125%布比卡因30 ml，C组双侧注入0.33%罗哌卡因复合2 μg/kg右美托咪定共30 ml。②术后镇痛泵：产妇于手术结束后30 min内经外周静脉通路连接PCIA，背景剂量2 ml/h，锁定时间15 min，单次按压追加0.5 ml。

1.4 观察指标 术后不同组别患者术后自控镇痛药曲马多使用剂量、不同成分局麻药进行腹横筋膜镇痛持续时间，术后4、8、12、16、24 h及首次下床活动时视觉模拟评分(VAS)评分(0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为重度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛)。

2 结果

2.1 3组术后24 h曲马多用量比较 3组患者术后24 h曲马多用量差异有统计学意义(P=0.001)。B组术后24 h曲马多用量高于A、C组，差异有统计学意义(P<0.05)，A、C组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组术后24 h曲马多用量比较

2.2 3组术后不同时间VAS评分比较 B组术后4、8、16、24 h VAS评分高于A、C组，差异有统计学意义(P<0.05)，B组术后12 h VAS评分高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。A、C组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后12、16 h A、C组，A、B组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者术后不同时间VAS评分比较 n=30,分,

2.3 3组腹横筋膜阻滞时间比较 B组腹横筋膜阻滞时间短于A、C组，差异有统计学意义(P<0.05)。A、C组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组腹横筋膜阻滞时间比较

3 讨论

剖宫产术后疼痛管理有助于早期康复，预防产后抑郁和慢性疼痛[9]。剖宫产术后镇痛缓解不足可能影响母婴关系及早期母乳喂养[10]。舒适医疗引起各界关注，围术期镇痛称为其重要组成部分。TAP阻滞被认为是目前多模式镇痛的有效方法之一[11]。Ripolles等[12]在多中心研究发现TAP阻滞可减少术后24 h镇痛和降低VAS评分。而且阻断的是该节段的感觉神经，并不会阻断此节段的运动神经，有利于产妇早日下床活动，减少术后各类并发症的发生[13]。TAP阻滞缺点是仅提供躯体镇痛，而对内脏疼痛无影响。所以为给产妇提供最舒适的术后镇痛，TAP仍需联合应用静脉镇痛。有效的术后镇痛有助于早期母乳喂养及母婴关系的建立[14]。

在乳腺癌根治术术后右美托咪定复合局麻药行胸椎旁神经阻滞，不仅改善了术后镇痛质量而且延长了术后镇痛时间，且无明显副作用发生[15]。且有研究对比1 μg/kg右美托咪定与2 μg/kg右美托咪定作为局麻药佐剂的效果，研究结果显示2 μg/kg右美托咪定作为局麻药药佐剂效果更佳[16]。本研究将2 μg/kg的右美托咪定复合0.33%罗哌卡因与单纯应用罗哌卡因组及布比卡因组作用效果进行比较，来探究右美托咪定作为局麻药佐剂对术后疼痛的控制及患者对于术后镇痛药物的需求。研究结果显示，相对于0.33%罗哌卡因组(B组)，0.125%布比卡因组(A组)与0.33%罗哌卡因复合2 μg/kg右美托咪定组(C组)术后24 h曲马多累计用量明显减少，表明A组、C组神经阻滞镇痛效果好，神经阻滞阻滞时间明显延长。

布比卡因广泛用于腹部手术、下肢手术及无痛分娩的硬膜外麻醉。虽然布比卡因的镇痛效果好和镇痛持续时间长，但是人们难免对其心脏毒性和神经毒性产生畏惧。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，与布比卡因比，具有更低的亲脂性，具有更好的感觉运动分离的特性[17]及更低的神经和心脏毒性[18]。虽然布比卡因应用范围仍然非常广泛，但是近几年罗哌卡因的应用显著增加。在本研究中并未发现布比卡因与罗哌卡因在不良反应方面的差异，可能与腹横筋膜区域血管相对较少，药物作用时间明显延长有关[19]。本研究结果表明，罗哌卡因复合右美托咪定避免了对布比卡因的不良反应的担心。

综上所述，TAP阻滞在剖宫产术后可提供良好的镇痛效果，罗哌卡因和布比卡因均为神经阻滞常用药物，且罗哌卡因与布比卡因在剖宫产术后腹横筋膜神经阻滞中各有优点，我们研究发现患者术后采用罗哌卡因复合右美托咪定进行腹横筋膜神经阻滞作用时间长，术后镇痛药用量少，安全性高。