老年膝骨关节炎患者股骨转子间骨折行股骨近端防旋髓内钉内固定的疗效分析

孙建亭 王征 许建多

下肢骨折中常见的髋部骨折类型中，股骨转子间骨折在老年患者中的发病率居高不下，社会人口老龄化的趋势将进一步促使该类患者人群数量的增加[1]。随着年龄的增长，骨质疏松导致老年患者即使在低能量冲击下也易发生髋部不稳定骨折的重要原因[2,3]，考虑到大部分老年患者在入院时即合并长期基础疾病，并且心肺功能的下降将会影响患者对手术的耐受力、延迟术后的康复，髓内固定是目前临床医师倾向选择的固定方式[4]。股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)常作为首选内固定在老年髋部骨折中应用[5]。膝骨关节炎即膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KO)，由多种因素引起膝关节软骨纤维化、脱落的退行性疾患，多见于老年人，表现为膝关节的肿胀、疼痛等，并且随着年龄增长而进展[6]。Smith等[7]发现膝关节骨性关节炎是早期确诊为KO患者发生股骨转子间骨折的危险因素。行PFNA术治疗股骨转子间骨折的老年KO患者，术后发生并发症率高，半数患者术后生活自理能力下降，远低于骨折前水平[8]。目前在国内外，探讨KO与老年患者股骨转子间骨折术后康复程度之间关系的临床研究较少。本研究回顾95例股骨转子间骨折的老年KO患者的临床资料，旨在研究合并KO对老年转子间骨折的患者在PGNA术后康复水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取廊坊市人民医院2017年1月至2020年1月于廊坊市人民医院骨科行单侧股骨转子间骨折内固定术的95例患者临床数据。其中男52例，女43例；年龄65～85岁，平均69.3岁；导致股骨转子间骨折均为低能量损伤，如跌倒。据入院时骨折侧膝关节正侧位X线片对患者的膝关节炎进行K-L分级，共分为5组[9]。0级组17例，Ⅰ级组16例，Ⅱ级组18例，Ⅲ级组21例，Ⅳ级23 例；合并心脑血管疾病13例、呼吸系统疾病11例，糖尿病8例、其他系统疾病11例。研究已得到廊坊市人民医院伦理委员会批准，所有患者签署治疗知情同意书。5组患者的年龄、性比、有无基础疾病之间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者基线资料

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄≥65岁；②单侧新发股骨转子间骨折；③术前经膝关节正侧位X线片确诊为膝关节炎；④采用PFNA内固定治疗。

1.2.2 排除标准：①开放性骨折；②病理性骨折；③交通事故等高能量损伤造成的骨折；④临床资料不完整或中途失访者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备:患者入院即局麻下暂时患肢皮牵引，完善术前常规化验检查；查心脏超声、颅脑、胸部CT平扫，患者髋关节X线片及CT三围重建明确骨折分型；查双下肢静脉彩超，若存在深静脉血栓者，请血管外科会诊行抗凝或放置下腔静脉滤器。入院后给予低分子肝素钠预防静脉血栓形成。合并基础疾病者请心脏内科、呼吸内科、内分泌科等医师会诊，确保该类患者排除手术禁忌。

1.3.2 手术方法:95例入组患者均由同一高年资医师进行手术治疗。患者仰卧位，术中C型臂透视下进行骨折复位，做股骨转子间外侧切口，显露股骨粗隆，导针经粗隆顶点中央插入，主钉在导针引导下打入，透视下钻入颈钉导针，顺颈钉导针置入螺旋刀，最后进行远端锁定。冲洗缝合切口。见图1。

图1 患者男，75岁，摔伤致左侧股骨转子间骨折，术前X线K-L分级为Ⅱ级，伤后3 d行PFNA内固定术；术后复查X线片示骨折复位良好，髓内钉固定在位

1.3.3 术后处理:术后行镇痛、预防感染、下肢静脉血栓形成、抗骨质疏松等药物对症治疗。术后第1天指导进行离床前运动，如股四头肌等长收缩等。术后第2天指导其双上肢扶助行器进行患肢不负重运动。术后第1、3、6个月复查患侧X线放射片，直至骨折愈合，指导患者逐量增加负重训练。

1.4 疗效观察指标 比较5组患者的住院时间、术后下地时间、骨折愈合时间以及术后并发症发生率。使用入院Harris评分(包括疼痛、功能、关节活动度及肢体畸形4个项目，共计100分)评估术后髋关节功能；计算入院前后Barthel指数(包括修饰、吃饭、入厕、洗澡、转移、平地行走、上楼梯、穿衣、控制大便、控制小便10个项目)，公式：(入院后Barthel评分-入院时Barthel评分)/100。

2 结果

2.1 随访结果 95 例患者随访平均12个月(9～16个月)，所有骨折达骨性愈合，无骨折不愈合、感染等并发症。术后复查见颈干角复位满意，无髋内、外翻畸形。双下肢等长，无助行器可行走，具备生活自理能力。

2.2 围手术期资料比较 0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组下地时间短于Ⅲ、Ⅳ 组(P< 0.05)；Ⅲ、Ⅳ 组骨折愈合时间长于0、Ⅰ、Ⅱ组(P< 0.05)；Ⅲ、Ⅳ组发生术后并发症发生率高于0、Ⅰ、Ⅱ组(P< 0.05)；5组住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 5组围手术期观察指标比较

2.3 术后1、3、6个月髋关节Harris评分 Ⅱ、Ⅲ组患者术后1，3，6 的个月髋关节Harris 评分低于0、Ⅰ组(P< 0.05)，Ⅳ组术后1，3，6个月的评分在5组中最低(P< 0.05)。随访最后一次完成时，Harris 评分法评定患者的髋部功能：0 组优10 例，良7 例，优良率为100%；Ⅰ组优12 例，良4 例，优良率为100%；Ⅱ组优14 例，良3 例，中1 例，优良率为94.4%；Ⅲ 组优15 例，良4 例，中1 例，差1 例，优良率为90.5%；Ⅳ组优12 例，良8 例，可2 例，差1 例，优良率为86.9%。5组优良率比较，差异无统计学意义(χ2=5.184,P>0.05)。见表3、4。

表3 术后1、3、6个月髋关节Harris评分比较 分,

表4 术后6个月髋关节功能比较 例

2.4 术后1、3、6个月日常生活能力Barthel 指数计分 Ⅱ、Ⅲ组的患者术后1，3，6 个月的Barthel 指数较0、Ⅰ级组低(P<0.05)，Ⅳ组的患者的Barthel 指数计分在5组中最低(P< 0.05)。见表5。

表5 术后1、3、6个月Barthel指数计分比较 分,

3 讨论

股骨转子间骨折的发生概率约为全身骨折的1.4%，是常见的老年骨质疏松性骨折，多发生在老年人跌倒等外伤[10,11]。治疗老年人股骨转子间骨折时，保守治疗需长期卧床，从而并发褥疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓等，严重可致患者死亡[12]。故手术是该类患者首选的治疗，在加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)[13,14]理念逐渐被推广，以及新的器械的辅助，以往治疗股骨转子间骨折的外固定方法在临床的使用率逐渐下降，目前内固定是主要方法。

股骨转子间骨折治疗的第一步是重建可靠的稳定性，在准确的复位下，植入内固定从而使下肢负重成功。Kaufer[15]早在1980年指出，骨折类型、骨骼质量、复位质量、内固定方式、内固定位置在获得稳定性的重要5个因素，其内固定方式的不断创新及改良体现了现代骨科医生追求更加良好预后的毅力。美国骨科医师学会(AAOS)2015年制定了老年髋部骨折管理指南，对于不稳定的股骨转子间骨折建议髓内钉固定[5]。

在中国，骨关节炎常见>40岁人群，其中KO患病率最高，达15.6%[16]。KO引起患者膝关节疼痛、活动障碍。膝关节软骨的退行性改变是主要病变，随着退行加重，膝关节活动产生的疼痛也逐渐加重，从而活动也受限，长期的病程会导致患者下肢肌肉的力量下降，力线改变等导致下肢活动不稳[17]。同时社会老龄化后老年人群数量的增加，合并膝骨关节炎发生股骨转子间骨折的发病率也逐渐上升，为此，本研究通过分析95名患KO的老年股骨转子间骨折的患者行PFNA后的临床数据后，发现KO使患者的PFNA术后的康复疗效变得更差，并且膝骨关节炎的K-L分级越高，患者的恢复效果越不理想[18]。

既往研究报道，合并慢性疾病的老年人，在行PFNA手术时，手术时间、出血量、术后发生并发症的概率要高于体健的老年人[19]。老年患者在股骨转子间骨折术后，下肢的活动量明显少于术前，而在患有KO的人群中，关节退变引起的膝关节肿胀，疼痛会进一步降低股骨转子间骨折的患者术后康复锻炼[20]。在本研究的随访过程中，0、Ⅰ、Ⅱ级的患者在PFNA治疗后并发症发生率分别为18%、25%、61%，Ⅲ、Ⅳ组的骨性关节炎较重，并发症的发生率(71%，74%%)明显高于前3组(P<0.05)。提示KO影响了患者术后下肢肌肉训练，从而影响术后患肢功能锻炼，长期卧床，使患者难以达到理想的预后。

术后早期下床活动，利用骨折后负重的力学特点增加对骨折断端愈合的刺激，有利于骨痂的形成，成熟[21]。在对本研究患者随访过程中发现，Ⅲ、Ⅳ级患者的骨折愈合时间和下地活动时间长于前3组(P<0.05)。考虑发生骨折前，患肢肌力级活动功能已经下降，骨折术后使患者畏惧早期的离床负重活动，导致骨痂的生长速度减缓，所需愈合时间也相应延长[22]。

在对入组患者行PFNA治疗后的观察过程中，Ⅳ 组术后Harris 评分和Barthel 指数明显低于前4组(P<0.05)，同时根据评价结果发现合并0、Ⅰ级KO患者的髋部功能及日常生活能力高于其他3 组，这表明KO K-L分级>Ⅱ级者术后髋部功能及日常生活能力变差。导致此现象的原因：(1)患者术前即存在长期慢性的膝关节疼痛和下肢不同程度的活动障碍，均影响Harris和Barthel评分[23,24]；(2)老年人的下肢力线随着年龄增长发生改变，代偿使膝关节形态改变，从而术后影响了髋关节功能的恢复。

综上所述，KO K-L分级越高则老年股骨转子间骨折行PFNA 内固定治疗的术后疗效越差。高术后并发症发生率，术后下地时间延长，增加骨折愈合时间，髋功能、生活自理能力较术前下降均与骨性关节炎的严重程度呈正相关。因此，对合并KO的老年患者应完善术前检查，规范治疗骨性关节炎，对患者KO施加干预措施，从而改善老年股骨转子间骨折患者的预后。