腹腔镜下左肝外叶切除术治疗肝内胆管结石患者的临床效果

王 亮 金 星

福建医科大学附属第一医院肝胆胰外科，福建福州 350000

肝内胆管结石（intrahepatic bile duct stones，IHS）好发于肝左外叶胆管，IHS 患者多为多发性结石，患者病情复杂，通过肝外胆管往往无法将结石彻底清除，结石残留率较高，术后极易复发。手术为治疗IHS最为有效方法，有利于去除病变，取净结石，将胆道梗阻解除，通畅引流。左肝外叶切除术是治疗IHS 的重要术式，临床应用效果已获患者及医师肯定，但传统开腹手术创伤大，且并发症多，临床应用存在一定的局限性[1-2]。近年来，腹腔镜微创技术获得快速发展，腹腔镜下左肝外叶切除术已在IHS 治疗中不断应用，具有创伤小、术后恢复快及患者接受度高等优点，且有取代传统开腹手术的趋势[3-4]。鉴于此，本研究将探讨腹腔镜下左肝外叶切除术治疗IHS 患者的临床价值，并与开腹手术治疗效果进行比较，旨在为IHS 的治疗选取更为科学及有效的术式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月至2020年9月于福建医科大学附属第一医院治疗的82 例IHS 患者，按随机数字表法将其分为两组，每组各41 例。观察组中，男24例，女17 例；年龄28～75 岁，平均（51.29±4.36）岁；Child 分级：A 级30 例，B 级11 例；合并胆囊结石20 例，合并胆总管结石13 例，二者兼并8 例。对照组中，男22例，女19 例；年龄26～78 岁，平均（51.33±4.41）岁；Child分级：A 级31 例，B 级10 例；合并胆囊结石19例，合并胆总管结石14 例，二者兼并8 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核及同意。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①患者均知晓本研究情况并签署知情同意书；②患者经影像学检查确诊；③患者具有腹腔镜及开腹手术治疗适应证；④患者治疗依从性高，精神状态良好；⑤患者的美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级；⑥患者的Child 分级为A～B 级[5]。

排除标准：①存在梗阻性化脓性胆管炎者；②合并急、慢性感染者；③严重左肝管狭窄者；④凝血功能障碍者；⑤严重心脑血管疾病者。

1.3 方法

1.3.1 观察组 观察组采用腹腔镜下左肝外叶切除术治疗，患者取仰卧位，采用气管插管全麻，行长约10 mm 切口于脐下缘，完成气腹的建立，控制气腹压力为12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），将腹腔镜置入，分别将12、12 及5 mm 的套管针置入剑突下、左侧锁骨中线肋下、右侧锁骨中线肋下，对拟切除的左肝外叶段动静脉进行解剖分离；通过可吸收夹夹闭，对肝管进行离断，分离并夹闭肝左静脉及其分支，于肝圆韧带左侧通过超声刀将肝脏组织离断，对断面中较粗血管进行分离夹闭处理，胆总管纵向切开，在胆道镜下取净胆管结石；连续或间断缝合肝断面，经T管注水证实缝合严密后，切除标本装于标本袋，并依据患者实际情况判断胆囊切除情况，止血后，放置引流管，缝合切口。

1.3.2 对照组 对照组采用开腹左肝外叶切除术治疗，患者取仰卧位，采用气管插管全麻，于腹直肌右侧2 cm 处或取斜切口于右侧肋下常规取直切口，开腹后将胆囊切除，切开胆总管探查并取石，切除左肝外叶，完成腹腔镜引流管及胆总管T 管的放置。

1.4 观察指标及评价标准

①围手术期指标：术中出血量、切口长度、手术及住院时间。②应激反应：术前、术后24 h，采集两组静脉血5 ml，以3000 r/min 转速离心5 min，离心半径为15 cm，分别采用酶联免疫吸附法、高效液相色谱法、电化学发光法测定皮质醇（cortisol，Cor）、肾上腺素（epinephrine，E）及血糖（blood glucose，Glu）水平，采用博士德生物工程有限公司提供试剂盒检测。③统计两组的结石清除率（通过T 管胆道造影及B 超确定结石清除情况）及并发症（腹腔积液、胆漏及胆管出血）发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标的比较

观察组的术中出血量少于对照组，切口长度、手术时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组围手术期指标的比较（±s）

表1 两组围手术期指标的比较（±s）

对照组（n=41）观察组（n=41）t 值P 值214.38±35.20 173.69±31.25 5.535 0.000 10.94±2.13 5.01±0.85 16.557 0.000 148.97±28.41 126.46±30.08 3.484 0.001 11.58±2.91 7.83±2.15 6.637 0.000组别 术中出血量（ml）切口长度（cm）手术时间（min）住院时间（d）

2.2 两组手术前后应激指标的比较

两组术前的Cor、E 及Glu 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后的Cor、E 及Glu 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后的Cor、E 及Glu 均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组手术前后应激指标的比较（±s）

表2 两组手术前后应激指标的比较（±s）

与本组术前比较，aP＜0.05

对照组（n=41）术前术后观察组（n=41）术前术后t 术前组间比较值P 术前组间比较值t 术后组间比较值P 术后组间比较值186.09±20.37 304.19±28.53a 186.24±20.47 254.38±26.79a 0.033 0.974 8.149 0.000 122.76±16.29 151.97±23.07a 122.81±16.34 138.44±18.24a 0.014 0.989 2.946 0.004 5.14±0.52 6.89±0.76a 4.98±0.56 5.74±0.60a 1.341 0.184 7.605 0.000组别 Cor（nmol/L） E（ng/ml） Glu（mmol/L）

2.3 两组结石清除率及并发症发生情况的比较

两组的结石清除率及并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组结石清除率及并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

IHS 极易导致肝内胆管扩张，造成管腔狭窄及胆道机械性梗阻，诱发肝脏损伤及胆道感染，是导致胆道良性疾病患者死亡的重要原因[6]。近年来随着肝脏外科手术及影像学检查方法的日益发展，左肝外叶切除术已在IHS 治疗中不断应用，主要包括开腹及腹腔镜手术两种方式[7-8]。

开腹手术在IHS 治疗应用较为广泛，积累丰富的临床经验，应用效果良好，但操作较为复杂，术中出血量多，手术耗时长，对患者的损伤较大[9-10]。近年来微创治疗理念逐渐被患者及医生接受，腹腔镜手术作为一种微创术式，术中能够利用腹腔镜的放大作用，直视难以暴露的隐蔽位置，观察、辨别肝内管道结构，有利于暴露第二肝门处左肝静脉，分离肝内胆管，并及时、精确止血，弥补开腹手术中的显露术野困难、创伤大及恢复慢等缺点[11-12]。经研究发现，无论是开腹或是腹腔镜手术均会对机体内环境造成一定的改变，诱发不同程度的应激反应[13]。手术应激反应会促使机体分解代谢加强，促使糖异生过程加快，外周组织利用葡萄糖的能力降低，导致Glu 升高；同时当机体受到刺激时，会兴奋蓝斑-交感-肾上腺髓质轴，导致E 释放，增加E 水平；机体受到手术创伤刺激15～20 min后，Cor 水平会快速上升，且Cor 上升水平与手术创伤严重程度间具有密切联系[14-15]。本研究结果显示，观察组的术中出血量少于对照组，切口长度、手术时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后的Cor、E 及Glu 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后的Cor、E 及Glu 均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的结石清除率及并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示出IHS 患者采用开腹或腹腔镜下左肝外叶切除术治疗结石清除率相当，但与开腹手术相比，腹腔镜手术切口小、损伤小、并发症少、恢复快，有助于减轻应激反应，临床应用安全可靠。但本研究中入组病例数少，且术后未进行长时间的随访观察，缺少对开腹手术及腹腔镜手术远期疗效的对比，故仍需后续长时间随访、大样本量、多中心随机对照研究，以进一步证实开腹与腹腔下下左肝外叶切除术治疗IHS 的安全性及有效性，以指导临床治疗。

综上所述，腹腔镜下左肝外叶切除术治疗IHS具有结石清除率高、创伤小、恢复快及并发症少等优点，有利于减轻手术应激反应，可作为治疗IHS 的优选术式。