健康教练教育对预防性肠造口患者自我护理能力的影响

李洲宁，周莲清，刘华云，颜运英，彭政，王可，易彩云，吴静芬

预防性肠造口(也称流转性肠造口)指在吻合口的近端肠袢上建立造口，转流粪便，避免肠内容物到达远端新建的吻合口而对其造成机械压力与病原菌感染，以期达到保护吻合口的一种外科手术方式[1]。预防性肠造口以末端回肠造口袢式造口术和横结肠造口术多见[2]，预防性回肠造口者大便稀、次数多且粪水量大，护理难度大，易发生各类并发症[3-4]。有文献报道，预防性肠造口患者造口相关并发症发病率为43%，病死率为1%，二次手术率为6%，严重影响患者的生活质量[5]。随着快速康复外科的推广，患者住院时间缩短，住院期间患者处于康复期，常不愿意正视并护理造口，大多数患者长期依赖家属护理造口，若造口护理不当，极易导致造口并发症的发生、加重，甚至恶化，造口不能按时回纳，导致携带造口的时间延长，对患者造成“二次伤害”[6]。因此，让患者学会独立及正确护理造口至关重要。健康教练教育是不同背景的医疗工作人员本着“以患者为中心”的原则，与患者建立合作关系，运用知识、技能和工具，帮助患者充分调动内部优势和外部资源，促使患者主动参与和改变不良行为的教育方式[7]。健康教练教育目前已广泛应用于高血压、糖尿病等慢性病的健康管理和疾病康复中，疗效显著[8-10]。本研究将健康教练教育用于改善预防性肠造口自我护理能力，效果较好，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用方便抽样的方法，选取2019年7月至2020年12月在湖南省肿瘤医院结直肠外科拟行预防性肠造口的患者作为研究对象。本研究通过医院伦理委员会审批，患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。纳入标准：符合直肠癌诊断标准[11]；首次行预防性肠造口；年龄≥18岁；自理能力较好；有阅读能力和语言表达能力，与调查人员沟通无障碍，会使用智能手机；可独立或在指导下填写问卷；既往和目前无精神疾病和意识障碍。排除标准：术后出现严重并发症；并存其他心、脑、肾等疾病；结直肠癌盆腹腔广泛转移；参与其他研究。剔除标准：中途退出的患者，问卷填写不全者。根据以上标准，选取符合要求的患者112例，根据Excel2010产生的随机数字将患者分为干预组和对照组各56例。干预组有1例因为出院后2周出现肠梗阻而退组，最终纳入有效病例55例。对照组1例因在随访过程中失去联系而退组，最终纳入有效病例55例。两组患者一般资料比较，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法

1.2.1健康教育方法

对照组采取常规健康教育法，宣教内容见表2。干预组在对照组的基础上采用健康教练教育进行造口管理，具体方法如下。

表2 对照组常规健康教育宣教内容

1.2.1.1成立健康教练教育小组 健康教练教育小组由2名结直肠外科医生、3名护士、2名在职研究生，1名国际造口治疗师和1名经验丰富的心理咨询师组成。在干预前2周由获得国际企业绩效教练和中国教练技术学会认证的健康教练对健康教练教育小组的成员进行为期3 d、每天6 h的理论与实操授课，授课内容包括健康教练教育实施的步骤、方法、频次、持续时间、沟通的技巧，团队分工，开展形式，问题解决策略，如共情和同理的技巧、微笑疗法、愿景疗法等，以保证健康教练教育能够正确实施。确保健康教练干预设备(移动设备、互联网、投影仪)性能完好；建立包括健康教练团队、患者及回家后能长期照顾患者的家属、责任护士在内“造口之家”微信群，由心理咨询师担任群主，健康教练小组共同对患者实施干预，每例患者的微信名由患者姓名+手术时间+手机号的形式命名，以便健康教练与患者进行沟通。

1.2.1.2健康教练教育干预 见表3。

1.2.2评价方法 由研究小组成员于术后第1天、术后第5天、出院后1个月和出院后3个月进行评价。①造口自我护理能力。采用高启文等[12]设计的造口自我护理能力量表，包含自我意愿、自我护理知识和自我护理技能3个维度共45个条目。其中自我护理意愿共12个条目，从“非常不同意”到“非常同意”分别赋值1～4分，总分12～48分。自我护理知识共21个条目，回答正确计1分，回答错误或不知道计0分，总分0～21分。自我护理技能维度共12个条目，包含造口产品使用5个条目和造口灌洗7个条目，由于预防性肠造口不适合造口灌洗，本研究删除造口灌洗7个条目。造口自我护理技能5个条目，答“会”计1分，“不会”计0分，总分0～5分，得分越高说明自我护理能力越好。本研究自我护理意愿维度的Cronbach′s α为0.831，自我护理知识维度为0.806，自我护理技能维度为0.846。总量表3个维度Cronbach′s α为0.836。②造口并发症。观察近1周内所出现的造口并发症，根据造口颜色、形态及周围组织的变化进行评价。根据造口治疗师培训教材《造口护理学》中对造口并发症的定义进行评估和判断[13]。造口并发症包含造口周围刺激性皮炎、造口皮肤黏膜分离、造口出血、造口肉芽肿、肠造口脱垂等。

表3 健康教练教育干预内容

1.2.3统计学方法 采用SPSS25.0软件行数据分析，计数资料比较采用χ2检验、Fisher确切概率法和Monte Carlo方法；计量资料比较采用t检验和重复测量方差分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1干预前后两组自我护理能力评分比较 见表4。

表4 干预前后两组自我护理能力评分比较 分，

2.2两组干预前后各类造口并发症发生率比较 见表5。

表5 两组干预前后各类造口并发症发生率比较 例

3 讨论

3.1健康教练教育能提高预防性肠造口患者自我护理能力 本研究显示，干预组干预后自我护理能力总分各时间点均高于同期的对照组，说明健康教练教育能提高预防性肠造口患者的自我护理能力。本研究通过健康教练教育改善护患沟通技巧，采取愿景疗法和微笑疗法来帮助患者制订造口管理计划，与预防性肠造口患者进行面对面、一对一的深入沟通，系统性地教授其肠造口相关知识，有针对性地指导患者进行造口护理。具体来说，健康教练每日现场辅导患者肠造口的理论知识及手把手地带教患者护理肠造口，与患者共同建立造口护理日记，每日对患者进行考核，评估患者造口知识的掌握情况，找出阻碍其独立护理造口的因素，并引导其为自己做出的承诺负责。同时，健康教练根据患者的实际情况及时修订计划，持续地鼓励患者，以促使目标完成。健康教练使用共情和同理的技巧，深入患者内心世界，挖掘患者需求；通过愿景疗法，引导患者制订SMART目标和行动计划，即具体的(Specific)、可测量的(Measurable)、可完成的(Achievable)、实际的(Realistic)和以时间为导向(Time-oriented)的目标和行动计划[14]，采用微笑疗法鼓励患者保持心情愉悦，乐观面对出院后的生活。同时，良好的微信群氛围帮助患者建立独自护理造口的信心，提高造口的自我管理水平。

3.2健康教练教育有利于降低预防性肠造口患者并发症发生率 从表5可以看出，干预组术后1个月、术后3个月刺激性性皮炎发生率低于对照组，表明健康教练教育有利于降低预防性肠造口患者刺激性皮炎发生率。本研究所收集的病例中临时性回肠造口患者占比95.5%，而临时性回肠造口由于粪便不成形，粪水量大，含消化酶多，若没有掌握正确的造口护理技巧，很容易引发刺激性皮炎。本研究干预组与对照组比较，术后1个月造口皮肤黏膜分离的发生率无显著差异，这是因为术后在医院的康复期为1周左右，这期间护士会指导患者更换底盘并对并发症进行监测，出院当天也会指导患者更换底盘，术后1个月两组间的差距暂未体现，而干预组术后3个月造口皮肤黏膜分离发生率明显低于对照组，说明健康教练教育能降低造口皮肤黏膜分离发生率。与传统的健康教育只注重知识输出，未关注患者行动落实不同的是，健康教练研究团队能主动关注患者的状况，与患者建立合作互助的关系，为其提供知识、技能、工具和改变学习的方向[15]。通过面对面的沟通，手把手的教学，分解更换造口步骤，减轻独立更换造口的难度。微信群不定时地发送更换造口的小视频，帮助患者熟悉造口更换的步骤。每周1次的电话随访及微信答疑使患者造口出现任何问题都可向健康教练研究团队寻求帮助。同时健康教练研究团队协助、支持、引导、监督患者行为改变，提高造口患者的自我护理水平，从而降低预防性肠造口患者并发症的发生。

4 小结

健康教练教育通过实行健康支持计划，帮助患者主动参与健康管理。本研究将健康教练教育应用于提升预防性肠造口患者自我护理能力取得明显的成效。但本研究属于单中心研究，也存在样本量不足，干预时间较短，未观察干预后持续效应等不足，今后应考虑扩大样本量，延长干预时间，进行多中心、多维度的研究，进一步验证健康教练教育的干预效果。