体外膜肺氧合患者安全院际转运方案的构建及实施

徐凤玲，章翀，胡少华，李桃姿，杨伟，汪璐璐，王翠，宫娟，倪秀梅，李京京

体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)是对各种原因导致呼吸和(或)循环衰竭的患者在各项治疗无效时实施的紧急生命支持，其治疗的安全性和有效性已逐步受到认可[1-2]。但在临床实践中，部分患者在一些不具备开展ECMO技术的医院就诊，需要由具备开展ECMO技术的团队通过为患者建立ECMO支持，稳定患者呼吸和循环后进行院际转运[3-4]。安全问题是ECMO院际转运的共性问题，国外ECMO院际转运相关不良事件中，65%与患者相关，最常见不良事件为潮气量降低和肺水肿，14.6%与仪器设备相关，12.6%与交通工具相关，5.8%与转运人员相关，1.9%与环境因素相关[5]。国内ECMO患者院际转运发生的不良事件中，发生的原因主要与转运人员、转运设备和患者相关，其中用物不全和蓄电池、电源问题最为突出[6]。本研究旨在构建并应用ECMO安全院际转运方案，以期减少ECMO院际转运相关不良事件、保障ECMO支持患者生命安全。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院是安徽省开展ECMO辅助治疗较早、病例数较多的三甲医院，区域辐射全省22个地市级医院。本研究采用非同期对照研究，选取2018年7月至2020年10月从省内地方二甲以上医院(下称转诊医院)转运至我院(下称目标医院)ECMO治疗中心的患者作为研究对象。ECMO患者纳入标准：①满足ECMO应用的适应证(血流动力学不稳定和/或严重心功能障碍、严重呼吸衰竭等患者)；②符合ECMO转运指征(经机械通气支持无效的难治性低氧血症/高碳酸血症；经积极药物治疗无效的感染性休克/心源性休克，需转院继续治疗)；③直接ECMO转运。排除标准：①ECMO应用的禁忌证，如不可恢复的中枢神经系统损伤、并存重度预后不良疾病、多器官功能衰竭等；②空中转运；③患者或家属拒绝使用ECMO或转运。根据转运时间将2018年7月至2019年7月常规院际转运的30例ECMO患者设为对照组，2019年10月至2020年10月运用安全院际转运方案进行院际转运的30例ECMO患者设为观察组。两组患者性别、年龄、主要诊断比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。安全转运方案实施前后医务人员性别、年龄、职称、学历、工作年限、部门比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表1 两组ECMO患者一般资料比较

表2 方案实施前后医务人员一般资料比较

1.2方法

1.2.1院际转运方法

对照组：目标医院重症医学科ECMO团队通过远程会诊确定转诊医院ECMO转运患者后，由团队医护人员前去置管，按照常规转运流程与120急救中心联络并转运至目标医院重症医学科。观察组：在常规院际转运流程基础上，基于循证构建并应用ECMO安全院际转运方案进行转运。方案构建时间为2019年7～10月。①成立研究小组。成员包括重症护理管理者、重症护理专科护士、ECMO管理医师、ECMO置管医师、ECMO治疗师、呼吸治疗师、心外科医生等10人。其中，主任医师1名，副主任医师1名，主治医师1名，主任护师和副主任护师各1名，主管护师4名、具有2年重症护理经验的护理学硕士研究生1名。研究小组主要负责文献检索、专家函询问卷发放与回收、专家意见结果整理与分析、调整ECMO院际转运方案、安全院际转运方案应用效果评价。②设计专家函询问卷。通过检索国内外相关文献、指南、专家共识等，基于Vincent等[7-8]提出的组织管理因素、团队因素、工作任务因素、环境因素、个人因素、患者因素六大安全因素框架，再综合运用知情人员访谈、头脑风暴、临床预调研等方法，初步构建ECMO安全院际转运方案专家函询问卷框架，包括卷首语、专家基本信息和问卷正文3个部分。③实施专家函询。专家遴选标准：涉及不同专业，包括重症医学科、呼吸内科、心外科、临床护理、护理管理等；本科以上学历，中级以上职称，从事相关领域工作10年以上；有一定科研背景，对本研究感兴趣并自愿参与。共纳入22名临床专家，进行2轮专家函询。2轮问卷回收率分别为100%、90.91%。本研究2轮专家权威系数分别为0.867、0.875，肯德尔和谐系数分别为0.328、0.427(均P<0.01)。④确定方案内容。2轮函询专家的主要修改意见包括：团队因素中，成人ECMO患者院际转运专家共识已形成，3名专家提出应明确ECMO转运团队的组成。环境因素中，实施院际转运过程可能存在环境的不确定性，2名专家提出转诊医院应配备备用救护车。患者因素中，相关健康教育、患者家属的态度，以及对进行ECMO治疗配合度对院际转运具有一定影响，3名专家提出安全框架中增加转诊医院强化对患者及其家属健康教育。经过2轮专家函询，最终形成ECMO患者安全院际转运方案，见表3。⑤ECMO团队的培训考核。采用车轮式训练方法不断推选重症医学科医务人员外出进修ECMO相关知识及技能，精进专业水平，调动积极性。采用模拟转运的方式考核团队人员对突发事件的应对能力，考核合格后且参与实施过ECMO院内转运，方可参与院际转运。定期开展ECMO院际转运情景模拟演练。

1.2.2评价方法 ①ECMO院际转运知识知晓得分：采用自行设计的ECMO支持患者院际转运知识调查表，分重症医学科版、120急救中心版、转诊医院版，该调查表自本院开始实施ECMO院际转运后自行设计完成，每完成1例ECMO院际转运由ECMO研究小组使用问卷星对参与转运的医护人员进行调查。ECMO研究小组从方案实施前在重症医学科、120急救中心、转诊医院中共抽取50份调查问卷(剔除重复问卷)；同法在方案实施后抽取50份问卷。②院际转运效率：在查阅文献[9-10]的基础上，总结ECMO院际转运经验，选取护理相关的3个重要指标，包括转运前用时、管路预充时间、置管时间。转运前用时指接到通知到出发时间，由转运护士实时记录；管路预充时间指开始预充到预充结束时间，由ECMO治疗师实时记录；置管时间指建立无菌区到置管成功时间，由ECMO管理医师实时记录，均采用计时器记录。③院际转运相关不良事件：总结相关文献[6，9，11-12]院际转运不良事件，主要有与患者相关不良事件(包括死亡、循环不稳定、心脏骤停、心律失常、一过性低血压、肺水肿、潮气量下降、呼吸情况恶化等)，与设备相关不良事件(电源故障、救护车电池不工作、电池耗尽、氧供不足、需要更换氧气瓶、需要手摇起泵、管道破裂时手动起动泵等)，与转运人员相关不良事件(知识缺乏和急救服务的临时改变等)，与交通运输相关不良事件(目的地临时转换、救护车发动机故障、交通意外、救护车延误等)。

1.2.3统计学方法 采用SPSS22.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验；计数资料采用频数和百分比描述，组间比较采用χ2检验、秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1方案实施前后医务人员ECMO院际转运知识得分比较 见表4。

表4 方案实施前后医务人员ECMO院际转运知识得分比较 分，

2.2两组院际转运效率指标比较 见表5。

2.3两组院际转运相关不良事件发生率比较 见表6。

表6 两组院际转运相关不良事件发生率比较 例

3 讨论

2015年，体外生命支持组织(Extracorporeal Life Support Organization，ELSO)发布了第一部院际ECMO转运指南[13-14]，随着指南的出台、ECMO转运实践经验的积累，在我国院际转运ECMO患者受到越来越多的关注。有研究指出，转运过程中实施安全转运路径，持续质量改进等方法能减少转运风险，降低患者病死率[15]。快速建立ECMO，恢复患者有氧灌注是影响其预后的关键[16]，转运前准备是ECMO抢救成功关键一环，可为患者及早进行ECMO置管赢得宝贵的时间。管路预充通常由护理人员负责，护理人员的操作熟练程度直接影响ECMO管道预充时间及一次性预充成功率。ECMO置管过程需医护配合，ECMO成功置管和上机期间的安全性直接关系患者的预后转归[9]。

3.1采用安全院际转运方案可提高转运人员知识掌握率 本研究显示，实施安全院际转运方案后重症医学科ECMO团队对ECMO院际转运知识得分升高，提示加强对ECMO院际转运医护人员进行知识培训可提高其认知水平。Kue等[17]报道，急重症患者转运需要转运团队成员具有丰富的专业知识，专业转运团队可减少院内患者转运的意外。Broman等[18]认为，除ECMO专业医务人员，其他医务人员对如此复杂的转运没有明确的认识，缺乏ECMO知识且应变能力低，使转运患者暴露于风险之下。我国研究表明，大部分医务人员能够认识到转运工作对急危重症患者治疗的重要性，并对转运工作的制度化、学科之间的相互配合及专业能力的提高有强烈需求[19]。刘慧等[20]对某三甲医院重症监护室护士对ECMO护理相关知识认知水平的调查发现，重症监护室护士对ECMO护理相关知识认知水平亟待提高，需加强相关专业知识培训，全面提高对ECMO患者的护理能力。本研究旨在打造专业高效ECMO院际转运团队，以重症医学科为主导，联合120急救中心、转诊医院共同制订了三位一体培训方案，团队成员、120急救中心人员、转诊医院医务人员联合开展情景模拟，重症医学科赴120急救中心、转诊医院进行ECMO院际转运专项培训，并采用车轮式训练、ECMO院际转运模拟演练等方法，不断精进专业水平。由于转诊医院医务人员不参与ECMO转运，负责转运的医务人员对于转运途中ECMO患者出现的病情变化认知水平不高，提示ECMO患者院际转运过程中，医务人员应与转诊医院医务人员保持密切联系，为应对途中患者病情变化及后期跟踪随访奠定基础。

3.2采用安全院际转运方案可提高ECMO院际转运效率 本研究显示，采用安全院际转运方案后，观察组管路预充时间与置管时间显著缩短，提示安全转运方案可有效提高院际转运效率。研究表明，通过标准操作程序，可缩短ECMO预充时间，有助于提高救治效率和患者救治成功率，同时掌握熟练的ECMO置管技术可确保ECMO的应用效果[21-23]。本研究中，转运前用时差异无统计学意义，这可能与安全转运方案实施前后，ECMO团队均是按照规范化流程进行转运前准备，可变因素少。此外，本转运方案根据安全框架六大因素进一步优化，有效地减少人员到位时间、物品准备时间、管道预充时间以及ECMO置管时间，为ECMO患者赢得更多的宝贵时间，保障患者转运安全，提高ECMO救治成功率。

3.3采用安全院际转运方案可降低院际转运相关不良事件发生率 国外研究对ECMO转运过程中不良事件的描述显示，与设备相关不良事件发生率次于与患者相关不良事件发生率，与交通运输相关不良事件发生率也是转运不良事件发生的主要原因，与转运人员相关不良事件发生率较少[24]，这与本研究结果一致。Winter[25]指出，转运过程中发生的意外很多可以通过认真准备及相关科室间协作而减少，同时提出认真执行转运方案可减少意外发生。我国一项研究指出，目前在ECMO患者转运发生的不良事件中，发生的原因主要与转运人员、转运设备和患者相关[12]。这可能是由于转运启动的迫切、人员经验的缺乏、其他外界因素的干扰使不良事件的预兆被忽略，从而在转运中才被发现。提示需要更多的ECMO院际转运案例来进一步明确相关不良事件的定义。本研究中，ECMO支持患者院际转运安全方案融入了ECMO患者院际转运专家共识相关内容，针对转运过程中可能出现的不良事件采取了一系列改进措施，从仪器设备、人员配合、技术提升等可控因素入手，提前对转运过程中可能出现的不良事件进行应急演练等，方案实施后转运不良事件明显减少，可为进一步完善规范ECMO院际转运流程奠定基础。

4 小结

本研究基于安全因素框架理论构建的转运安全方案，从组织和管理因素、团队因素、工作任务因素、环境因素、个人因素、患者因素角度明确了目标医院重症医学科、120急救中心、转诊医院在进行院际转运过程中的转运策略，提高了院际转运效率，保障了ECMO患者转运安全，减少院际转运相关不良事件的发生，为规范化进行ECMO患者院际转运提供了参考。但由于转运途中患者病情变化具有不可预估性，ECMO转运团队应在落实安全院际转运方案的基础上，加强三者间的紧密联系，随时对患者病情进行预估及处理。此外，本研究样本量较小，观察时间较短，转运区域在省内，未来仍需更大样本、多中心、随机对照的研究以进一步验证并完善本方案。