体外反搏在缺血性脑卒中患者中的应用研究进展

颜甜

相关数据表明，脑卒中每年在发达国家的死亡人数高达550万，成为全球第2位死亡原因，同时也是成年人残疾的主要原因[1]。缺血性脑卒中(ischemic stroke，IS)约占我国脑卒中人数的88%，主要由于各种原因引起脑部缺血缺氧，造成局限性脑组织缺血性坏死或软化，发病后多遗留不同程度的神经损伤，给患者、家庭以及社会带来沉重的负担[2-4]。急性期静脉溶栓是临床首选治疗方案，但受到时间窗的限制，仅存在少部分患者能够接受治疗，且出血风险高；动脉溶栓虽能够提高血管再通率，但仍存在一定不良反应，且在促进预后方面的研究尚缺乏明确定论；支架置入术联合机械取栓能够快速祛除血栓，但对操作人员的技术要求较高；神经保护药虽被动物实验证实有效，但临床试验中失败[5-7]。因此，需寻找积极有效的治疗方法预防IS的发生，降低脑神经损害程度及促进预后。体外反搏(ECP)目前在冠心病的防治中得到应用，能够改善缺血病灶的血流、促进侧支循环形成、修复血管内皮细胞等，故可用于IS的治疗[8]。

1 ECP概述

ECP是基于主动脉内球囊反搏术(IABC)思路上创建的一种无创性机械辅助循环装置，后经过我国郑振声先生的改进用于冠心病的治疗，并取得较为显著的效果，且并发症少。进行ECP治疗时，在臀部、四肢连接气囊袋，同时气囊袋与电磁阀、气箱相通，通过观察心电图以R波为触发信号，在心脏舒张期自肢体远端向近端进行充气压迫臀部和肢体，促使臀部和四肢的血流反流至主动脉，改善主动脉的血容量，进而改善心、脑等重要脏器的血流；在心脏收缩时期迅速进行气囊排气，受压血管放松，降低外周阻力，增加心脏排出量，有利于心脏泵出血液快速注入肢体动脉；以此反复循环，改善重要脏器供血，缓解缺血症状[9-11]。

2 ECP作用机制

2.1 改善血流动力学 ECP在心脏舒张期可促进下肢血流进入主动脉，增加主动脉舒张压及心脏灌注，改善心肌缺血；在心脏收缩期可增加回心血量，进一步提高心脏舒张压和心输出量。

2.2 改善血液流变性 ①降低促凝因子水平：ECP可减少内皮素、促凝因子的释放，降低血小板的聚集功能；还能促进心钠素、一氧化氮(NO)的释放，降低心脏后负荷。②降低血液黏度：气囊压力时血流的速度、压强发生改变，聚集的红细胞发生解聚，降低血液黏度；同时红细胞变化会降低血小板活性，从而减少血小板聚集；另外，ECP治疗时的高切变率可破坏纤维蛋白原网架结构，降低血液黏度，增加组织灌注。③增加血流切应力：ECP可增加血管内皮剪切应力，改善血管内皮形态和功能，减轻机体应激和炎症反应，起到良好的保护血管的作用，促进血管新生；同时还能增加组织型纤溶酶原激活剂(tPA)的释放，起到一定的抗动脉粥样硬化的作用，预防血栓性疾病的发生[12-14]。

2.3 改善血管内皮功能 ECP主要通过扩张血管、促进NO释放、抑制内皮素释放而起到降低血管炎症因子水平的作用，对血管内皮形态和功能产生保护效果。

2.4 侧支循环建立 ECP通过改善血管内皮形态和功能、减轻机体应激及炎症反应而促进血管的新生，同时改善血流动力学而促进侧支循环的建立。另外，还有研究指出，血管内皮生长因子(VEGF)具有促进血管通透性增加、血管内皮细胞迁移、增生、细胞外基质变性及血管形成等作用，而ECP能够上调VEGF表达，促进侧支循环的建立[15]。

3 ECP在IS中的应用

目前推荐IS应用ECP治疗的最佳压力为150 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，并于发病3周内尽早接受不少于10次(1 h/次)的治疗。冯秀娟等[16]通过研究发现，ECP可将常规药物治疗及康复训练组的临床治愈率、有效率分别从26.6%、49.9%提高至36.6%、69.9%，提示ECP能够提高临床疗效；ECP组平均通过时间、脑血流高于常规组，差异有统计学意义，提示CEP可增加脑血流量，改善缺血灶微循环；ECP组日常生活能力(Barthel指数)评分高于常规组，提示ECP能够改善IS患者日常生活能力；该研究中指出，ECP在治疗IS的过程中，通过对四肢进行不断地加压和减压，促使四肢肌肉规律性地被挤压和放松，增加全身血液回流，增加心排出量，而脑血流占心排出量的15%～20%，故能够改善脑缺血灶的血流灌注，减轻细胞损伤，促进患者的康复。由此可见，ECP在增加IS患者脑灌注、提高临床疗效及日常生活能力方面均具有积极作用。在神经功能方面的研究中，杨展等[17]对40例患者在常规药物治疗的基础上加用ECP治疗，30 min/次，2次/d，治疗30 d发现ECP组神经功能缺损评分(NHISS)低于常规组，差异具有统计学意义；且在治疗过程中未发现明显的不良反应，提示ECP能够提高IS患者的神经功能，有利于改善预后，促进患者生活质量的提升。李威等[18]还表示ECP结合“醒脑开窍”针能够显著降低拮抗肌(股直肌和腓肠肌内侧)积分肌电值、肢体膝屈曲、踝背屈协同收缩率，同时改善临床痉挛指数、Fugl-Meyer运动功能评分，提示该疗法能够显著改善IS患者下肢肌肉电生理活动及临床痉挛症状，对于促进患者康复具有积极效应。由于IS患者多数为中老年人群，其中老年人群由于特殊的生理退化性改变，多合并其他的基础疾病，在此前提下，ECP是否对老年患者有效也是值得研究的问题。在相关研究中，熊丽等[19]通过分析发现，ECP除对老年IS患者安全有效外，同时还可能对自主神经调节功能紊乱起到一定的改善效果，有望成为治疗痴呆、帕金森病、外周神经病变、多发性硬化等神经系统疾患的一种无创、非药物治疗方法，但还需进行大量的临床试验。增强型ECP(EECP)作为治疗冠心病的有效措施之一，于2002年正式被纳入冠心病临床治疗指南，近年来被发现在缺血性脑血管病种也具有较好疗效。周国强等[20]指出EECP能够显著降低IS患者血清超敏C-反应蛋白、内皮素-1水平，对动脉粥样硬化进程产生抑制作用，从而为IS的二级预防提供临床依据。由此可见，ECP在IC的治疗、预防方面均具有积极作用，可提高IS的临床疗效，提高患者的生活质量，促进预后。

4 小结

ECP目前已成为增加脑血流灌注的治疗手段，具有无创、安全性高等特点，在冠心病、缺血性脑血管疾病中得到有效应用，具有改善血流动力学、血液流变性、血管内皮功能及促进侧支循环建立等效果，在提高IS的临床疗效、减轻神经功能损伤、改善下肢肌肉电生理活动、促进预后、提高患者的日常生活能力等方面均取得较好的效果，可用于IS的治疗及预防。但关于ECP治疗IS的作用机制尚缺乏大量的大样本临床试验，目前尚未完全明确；同时在神经系统疾患方面的研究还较少，这也是今后临床研究的重点。