老年股骨粗隆间骨折治疗的临床进展

王立刚

股骨粗隆间骨折又可称为转子间骨折，多见于老年患者，由于股骨部位血运丰富，患者骨折后具有治疗后患处较快愈合的特点[1]。一般患者如无绝对的手术禁忌证，最好的治疗方法是手术治疗，手术治疗有利于患者早期活动和负重，能降低因保守治疗而长期卧床导致的死亡率和骨折畸形愈合的发生率[2]。手术治疗建议髓内固定或人工关节置换。髓内固定可选择近端股骨抗旋转钉(PFNA)，尤其适用于老年骨质疏松患者[3]。而人工关节置换虽然有利于患者早期活动，但是有比较严格的适应证，一般不作为首选。骨折程度轻微的患者可以进行保守治疗，患者可以通过服用接骨类药物进行调理，同时可以配合物理治疗，如针灸，低频电刺激，骨骼牵引等治疗[4]。同时手术后，患者必须保证足够的休息，营养结构应平衡，并应进行早期功能锻炼，这样才能尽早地完成骨骼的再生长，达到尽早康复的治疗效果[5]。

1 保守治疗

股骨粗隆间骨折，需要根据患者的实际情况选择治疗方法。如果患者的身体情况不理想、心肺功能差，不能满足麻醉要求，或者患者及其家属不同意手术治疗就可以采取保守治疗。而保守治疗主要的方式就是在医师的指导下口服活血化瘀药物，同时对患肢进行骨牵引或皮肤牵引[6]。使用牵引方法对比手术治疗来说操作更简单，对患者患处的血运破坏较少，能加快患处的自然愈合。但是根据患者的个人情况需要控制牵引的重量，太轻达不到牵引效果，太重又会因为韧带过牵，导致韧带的松弛、疼痛。同时由于保守治疗一般患者所需恢复时间较长，恢复期间患者所在环境无法控制，所以恢复效果会受诸多因素影响，不利于患处的有效稳定恢复。所以保守治疗下患者出现髋内旋，内翻和畸形，发育不良等情况比较常见。同时采用保守治疗因为不专业的护理导致患者出现并发症，增加了患者的死亡概率。特别对于老年患者来说，患者自身免疫能力较差，长时间的疼痛和卧床会给患者带来心理和生理的双重影响，对患者的生活质量影响较大。所以使用保守治疗患者需要承担一定程度的风险[7]。保守治疗期间一定要保证患者全面均衡的营养，这样能使身体尽快恢复，并且需要严格的做好护理工作，防止并发症的产生[8]。

2 手术治疗

随着科学技术的不断发展，新的技术手段不断涌入临床医学治疗中，极大地提高了手术的成功率，在一定程度上扩大了患者的治疗选择。目前股骨粗隆间骨折的手术治疗技术已经相当成熟，同时为考虑更好的治疗效果，对于患者不同骨折类型可选择的手术方式也是不同的。临床中手术治疗大致可分为外固定架治疗，内固定治疗，人工髋关节置换[9]。随着微创手术的不断进步，目前临床中可见微创手术治疗股骨粗隆间骨折的案例，但是前提是医院具有较高的技术手段和较先进的技术设备。

2.1 外固定架治疗 外固定架治疗手法是一种介于手术与非手术之间的治疗方法，此手术时间较短，对患者患处血运损伤较少，对于老年体弱多病等特征患者比较适用[10]。手术主要需要医疗人员具备较高的穿针技术，并提前筛选手术适应证。手术优势还是比较明显的，具有手术创口小，手术时间短，手术中患者出血量少的特点。但由于外固定相对内固定来说固定力度不够，可能出现患者在术后活动时牵扯伤口，不利于患处骨骼的愈合，并容易产生感染和外固定松动现象[11]。

2.2 内固定治疗 总的来说内固定治疗可分为两大类，包括髓外固定和髓内固定。

2.2.1 髓外固定 髓外固定法是临床治疗股骨粗隆间骨折非常常用的方法，其中常见的有三类，分别是动力髋螺钉(DHS)、股骨近端锁定钢板(LCP)和动力髁螺钉(DCS)。

DHS在19世纪70年代已经广泛应用在临床医学治疗股骨粗隆间骨折，并在80年代已被认为是治疗此类骨折的金标准，对于它的治疗效果在临床医师与患者间达成了共识，对它的治疗效果都非常认可。目前在国外已经得到了临床使用者和医生的高度认可，并进行临床普及，最终治疗效果也非常喜人。在治疗过程中使用DHS，使患者骨折部位产生逐渐加深的压力，减少骨折部位间的缝隙，使得骨折部位能有效愈合[12]。其优势具有适用范围广，对股骨髓腔干扰较少，有利于股骨内部恢复，减少了并发症的发生。但DHS治疗存在缺点，患者骨折固定后不能有效的抗旋转，对于粉碎骨折和累及转子间骨折是不适用的，同时在恢复期间可能出现固定失效、主钉切割、髋内翻等并发症，所以随着科学技术的不断发展，目前临床治疗股骨粗隆间骨折的最优选择已不再是DHS。

LCP可实现微创操作，在不破坏患处血运的情况下利用锁定螺钉孔将骨骼与螺钉钢板有效的固定。LCP钢板是比较新颖的临床固定材料，具有将强的稳定性，有利于微创手术操作。在固定期间由于其特殊的固定方式，避免了对骨膜的破坏，减少了骨折部位的压迫，为骨折处的生长恢复提供了有利的环境。手术操作过程需要小心谨慎，但具有非常好的抗旋转和剪切能力[13]。

DCS可以适用于行DHS手术后失效的患者，并且可用于粉碎性骨折等严重骨折类型，并符合髋部生物学特点[14]。其重要特点是患者并发症发病率低，加强了骨折近端的抗旋转力，从而降低术后并发症。

2.2.2 髓内固定 髓内固定较髓外固定来说更能有效地将骨折部位契合，骨质生长融合的外力促进作用更高。由于髓内固定固定钉的力臂更短，所以固定更加牢固，稳定性更高[15]。手术后对患者正常生活影响较小，可以接受轻度的负重。并且手术属于微创手术，目前手术在临床中已相当成熟，手术较简单，手术危险性较低[16]。手术在不暴露骨折断裂部位的情况下进行操作，同时不会损伤患者骨膜及肌肉组织，对患处血运破坏较少，有利于患者的后期恢复。

2.3 人工髋关节置换 人工髋关节置换的患者选择一般是出现较为严重，髋关节结构性不可逆的损害，采取用人工关节来替代患者已经损毁关节[17-19]。人工髋关节置换技术临床治疗效果已得到了非常好的认可。患者在术后能够恢复正常的生活和工作。骨科手术等级是第四类手术，属于大手术，但随着科学技术的不断发展、微创性手术操作不断成熟，人工关节置换手术通过微创操作、快速康复理论可以使手术操作简易化，减少了手术危险性。患者术后便可做早期活动和早期康复工作，术后可以恢复正常的生活状态。患者在术后恢复较快，有效避免了长期卧床造成的并发症和不良反应[20]。但手术缺点是术中可能出现血管损伤导致大出血，坐骨神经损伤导致肢体无力、麻木和足下垂。假体植入可导致股骨干骨折、术后假体松动、髋关节脱位、下肢静脉血栓形成等[21]。老年患者由于自身抵抗力差，身体恢复较缓慢，所以手术后严重病例可能伴有伤口感染等情况[22]。

2.4 计算机辅助骨科手术 随着计算机系统不断完善应用，临床医学治疗诊断也引进了计算机系统，在计算机的辅助进行下，骨科手术的技术水平上升到了新的台阶。特别是对于精密手术来说，对于手术医师的要求非常高，在过去没有先进技术支持手术的成功率显然达不到目前的水平。目前手术医师可以通过计算机虚拟系统进行手术操作练习，调高操作技术水平。同时通过计算机辅助手术，可以更直观地观察患者骨折部位细微处，使手术操作更安全。由于计算机系统能模拟手术进程和路径，通过一次性人体扫射就能完成精确的计算，很大程度地减少了患者的扫射次数，减少了对身体的辐射。在手术过程中计算机系统还可以有效定位，协助医师对患处进行修复手术。

3 中药治疗

我国中医治疗骨折已有悠久的历史，对于骨折恢复治疗的研究一直是临床中医研究的重要课题。中医可以通过对患处进行针对性治疗同时结合全身循环系统治疗，促使患者自身免疫系统恢复，加快患处恢复[23-24]。但是一般骨折治疗中医只是辅助，为减少患者的致残率，有效的手术治疗是关键，中医的辅助疗法是提升患处愈合的重要手段。有研究证明，使用手术固定治疗骨折，再通过中医改善患处的微循环，可以加快骨折愈合，减少患者的治疗时间[25]。所以在股骨粗隆间骨折的治疗中可以选择中医辅助治疗的方法，将中医的优势发挥出来，增加治疗的有效性。

4 总结

随着社会老龄化的加重，越来越多的老年股骨粗隆间骨折患者需要更有效的临床治疗方法帮助骨折部位恢复。由于保守治疗方法治疗效果慢，易造成患者出现多种并发症和不良反应，并且恢复效果不理想，所以在临床中一般很少使用到保守治疗。随着科学技术的不断发展，手术治疗的适应性更高，手术治疗能直达患处进行针对性恢复治疗，加快了骨折愈合，减少了恢复时间，对患者的生活影响较小。所以在未来，手术治疗将会成为治疗股骨粗隆间骨折的重要手段，同时临床技术研究和手术操作手法研究还在不断成熟，所以可以想象，未来的治疗将更能减少患者痛苦，加快骨折愈合。