希氏束起搏心脏再同步化治疗心力衰竭新进展

王珊珊 陈涵

大量临床试验证实，双心室起搏心脏再同步化治疗（biventricular pacing cardiac resynchronization therapy，BiV CRT）能够显著改善伴有左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB）的心力衰竭（下称心衰）患者的心功能和预后。但是，由于解剖特点和靶血管条件的制约，临床上部分心衰合并LBBB的患者左心室电极植入失败，而且即使手术成功仍有约1/3的患者对BiV CRT无反应。近年来，希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）和左束支区域起搏（left bundle branch area pacing，LBBaP）发展势头强劲，可用于双心室起搏的替代治疗。但也有学者支持希氏束起搏心脏再同步化治疗（His bundle pacing cardiac resynchronization therapy，His CRT）不应仅限于替代手段，可以考虑作为一线的治疗方案。2019年在美国心律学会年会上发布的His-SYNC试验是比较His CRT与BiV CRT在心衰患者中作用的首个随机对照临床研究，结果显示His CRT在减少QRS时限、改善左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）方面优于BiV CRT，但在主要终点上差异无统计学意义。在2021年的欧洲心律学会年会上，来自丹麦的Michael Vinther教授展示了His CRT作为替代治疗的第二项随机临床研究（His-Alternative试验）成果。此前发表的关于His CRT的观察性研究，其入选对象主要是左心室导线故障或对双心室起搏无反应的患者，而His-Alternative试验则纳入了具有标准BiV CRT常规适应证的“新人群”，使得这一研究结果更具可比性。

His-Alternative试验入选了50例严格符合BiV CRT植入适应证的患者，通过双盲（患者及临床检查医师，非手术医师）随机分为His CRT组或BiV CRT组。这些患者是美国纽约心脏病协会心功能Ⅱ～Ⅳ级的症状性心衰患者，在最佳药物治疗的情况下LVEF≤35%，窦性心律伴LBBB（Strauss标准）。所有患者植入三腔起搏器（CRT-P）或三腔除颤器（CRT-D），但His CRT组的左心室电极用希氏束电极代替。有7例His CRT患者在植入时改为左心室起搏，1例患者由左心室起搏改为His CRT。近3/4的His CRT患者获得成功且持续的心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT），其中包括1例BiV CRT失败后改为His CRT的患者；其余28%的His CRT失败的患者改为BiV CRT。随访至术后6个月，结果显示His CRT组心电图QRS波宽度明显缩短，心超参数以及患者症状和体能均明显改善，与BiV CRT的疗效具有可比性。His CRT组LVEF升高了16%，而BiV CRT组升高了13%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者在术后6个月时的QRS间期、左心室收缩末期容积、利钠尿肽水平、6 min步行试验距离或美国纽约心脏病协会心功能分级等均较基线时明显改善，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与BiV CRT组（平均102 min）比较，His CRT组手术时间（平均137 min）更长，差异有统计学意义（P＜0.01）。但两组间X线透视次数及X射线暴露量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

该研究的主要终点是成功植入希氏束电极并保持左束支夺获6个月。His CRT组有18例患者达到主要终点，意向性治疗分析中这一比例是72%。His CRT组和BiV CRT组在6个月时的心电图、心超参数和功能性评估指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；但His CRT组似乎在符合方案集分析中具有优势。与BiV CRT组比较，His CRT组的平均LVEF更高（48%比42%，P＜0.05），而左心室舒张末期容积更小（65 mL比83 mL，P＜0.05），提示His CRT在逆转心室重构方面可能更好。

His-Alternative研究表明，HBP至少与双心室起搏一样有效，这可能使得HBP或LBBaP在特定的心衰患者中取得成功。然而，HBP作为一线CRT方案还有争议。对于His CRT公认的、主要的局限性在于更高的起搏阈值和远期稳定性。在该研究中，His CRT的起搏阈值1.8 V，而BiV CRT的起搏阈值仅1.2 V，差异有统计学意义（P＜0.01）；6个月后的起搏阈值差异更大，意味着选择His CRT可能需要频繁地更换起搏器，感染风险可能更大。但如果BiV CRT的左心室电极不能到位，为了达到合适的起搏阈值和避免膈神经刺激，His CRT无疑是一个非常好的替代方案。当只考虑成功植入HBP的患者时，一些研究表明His CRT比BiV CRT的起搏效果更好，但仍需更多的随机研究证据。任何一种起搏方式都不能适用于所有患者，多样化的选择是未来的趋势，“有备无患”的策略能为患者争取更大的获益。