头皮良性肿瘤门诊手术治疗体会

王胜琦，米 良

(延安市人民医院神经外科，陕西 延安 716000)

头皮包块种类较多，门诊以头皮血肿、脂肪瘤、表皮样囊肿、皮脂腺瘤等多见，而头皮血肿外伤史明确，容易确诊；头皮恶性肿瘤因形态、生长方式等因素，门诊初步诊断后收治入院。初步判断为良性肿瘤患者，大多因影响美观，部分发现增长加快或胀痛、触痛，选择手术治疗。虽然头皮良性肿瘤切除术在神经外科门诊手术中占相当大比例，但是尚未见相关文献对手术方式进行全面总结和报道，多以个案或单病种形式阐述。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取延安市人民医院神经外科门诊2018年5月至2019年5月笔者担任住院总期间，由门诊医生经影像学检查或查体初步诊断的头皮良性肿瘤，于门诊手术室局麻下行包块切除术患者63例，其中男性39例，女性24例，年龄23～65岁，平均45.3岁。

1.2 方法

患者就诊我科门诊后，门诊医生作出初步诊断，预约门诊手术室，行包块/肿物切除术；常规术区备皮，消毒，局麻后行头皮切开，暴露包块边界，尽量完整切除，止血后，缝合、包扎。送组织标本行病理学检查。

2 结果

经手术治疗后，预后良好，无1例头皮感染，动态随诊，尚未见复发；门诊初步诊断与病理学诊断符合率95%，表皮样囊肿15例，脂肪瘤19例，皮样囊肿3例，皮脂腺囊肿21例，汗孔瘤2例，钙化上皮瘤2例，海绵状血管瘤1例。2例术前诊断皮脂腺囊肿经病理学检查证实为表皮样囊肿，1例表皮样囊肿误诊为脂肪瘤。

3 讨论

门诊手术多于局麻下完成，我院门诊手术室没有配备电凝、双极、吸引器、撑开器等止血、暴露术眼器械；头皮血供丰富，术中出血多，视野暴露受限；对于表皮样囊肿、皮脂腺囊肿等一些囊性包块，很容易在分离过程中包膜破裂，内容物溢出，污染术腔，导致感染风险增加；而门诊手术时常一个人独立完成，难度加剧；如何安全、快捷、有效地切除包块，临床医生有各自的手术小技巧，在笔者担任住院总期间，独立完成门诊包块手术63例，在查阅众多老师文献分享基础上，谈谈自己心得体会。通过病理学检查明确诊断，总结不同良性肿瘤的形态学诊断依据。

3.1 门诊手术操作流程

3.1.1 术前准备 包块可位于发际内外，额颞顶枕各个部位，手术体位随包块位置决定，常规采用仰卧、侧卧、俯卧位，调整头的位置使包块位于视野最高处，暴露充分，便于操作；因美观因素，术区备皮不要求完全剃头，采用包块边界外1～5 cm范围，氯己定彻底消毒后，无菌贴膜贴覆术区及周边毛发；一次性洞巾最好于边界做胶布固定，防止术中移位污染术区，同理布洞巾最好用布景钳做固定。

3.1.2 手术切口设计 切口设计一般沿包块长轴方向，如有选择，沿毛发走向或皮纹方向；能发际内不选择发际外，能小不选择大；对于头皮凸出明显，皮质变薄，根据皮纹方向选择梭形、月牙形或者双S形切口，去除多余皮肤；对于包块位置深或形状扁平状者，头皮微凸，设计直线切口，画出边界，防止局麻后头皮肿胀，术中不易辨别肿块及范围。李振勇，等[1]报道发际内切口治疗额颞部皮下良性肿瘤；梁立明，等[2]报道眉弓上缘切口治疗额部包块，对于美容要求高可以作为一种选择。但对于囊性包块，易破裂，感染风险增加，操作难度大，需要较高的手术技巧。头皮包块感染尚未破溃者，根据肿物大小，设计“-”、“+”、“++”形的切口排除脓液，已发生破溃者，根据破口设计合适的切口进行引流，许小芬，等[3]报道鱼石脂软膏在继发感染的皮脂腺囊肿中应用效果显著。而李景春，等[4]经过临床实践证明即使皮脂腺囊肿感染仍行I期切除，辅助抗生素治疗，均无复发。

3.1.3 手术操作 ①消毒铺巾后，利多卡因局部浸润麻醉，个人经验，沿着切口走行注射即可达到效果，切皮后，根据患者疼痛反应，追加注射；切忌刺破囊性包块壁。切皮时选择圆刀，刀腹缓慢深入，明显出血时纹饰血管钳夹闭出血血管，直至看到包块包膜；忌一刀深入，囊壁破溃，污染术腔，感染风险增加。②皮脂腺囊肿、表皮样囊肿等囊性肿块，大多与头皮界限清楚，部分基底部粘连紧密，手术切口需等于或大于包块范围，钝性分离周围组织，争取一次性完整剥离。陈泽凯[5]推荐小切口微创摘除术，需切开囊腔排出内容物，感染概率也较低。若囊肿比较大，切口需大于肿块范围，充分暴露，分离时若发生破裂，需先清除囊肿内的异物再剥除囊壁，双氧水冲洗；囊肿已经发生感染或者破溃者，切一小口，清除囊液，剥除囊壁，双氧水冲洗后碘伏消毒，填塞油纱条或纱条，每天换药1次，一直到伤口彻底愈合。③脂肪瘤、血管瘤等一般位置较深，大多位于帽状腱膜下层累及骨膜，形状不规则，切皮时可选择小切口，长度取囊肿长径的1/3～1/2，但需视野清楚，分离脂肪瘤一侧边界，看到瘤壁时用组织钳提起，钝性分离基底部，完整取出，尽量减少残留。④对于突出于头皮的肿块如汗腺汗孔瘤等，需切除基底部，部分基底部较大，形状不规则，导致头皮缺损，不易缝合，设计梭形或S形切口，游离皮下或帽状腱膜下层，一期缝合。若延伸至发际外，建议缝合时从发际外开始，减少因皮缘不对称导致头皮愈合瘢痕大，影响美观。⑤包块切除后，术区形成残腔，双氧水冲洗、压迫等彻底止血后，一般全层缝合；位于发际外切口，为减少疤痕形成，可使用1号线或美容线缝合皮下，表面创可贴贴覆。对于头皮突出明显者，包块切除后，头皮疏松变薄，即使行梭行切口，皮缘容易对合不良，垂直外翻缝合不失为合理选择，忌打结过紧，容易引起皮缘“鱼嘴样”。⑥术中发生囊腔破裂，术后建议口服抗生素3～7 d；常规建议术后3 d换药1次，若切口干燥，1周拆线。

3.2 头皮良性肿瘤形态学鉴别诊断

3.2.1 表皮样囊肿 是常见皮肤囊肿之一，特点：①好发于儿童和青年，生长缓慢；②可位于发际内外各个部位，单发，突出于皮肤表面，呈圆形或椭圆形，大小不等，表面光滑，有弹性；③与皮肤无粘连，大多可移动，部分包膜与头皮组织粘连，使基底部移动受限；④包膜为纤维组织，内容物为灰白色的干酪样分层角化物质，多混杂破碎表皮组织；⑤少数可恶变或破溃感染[6]。

3.2.2 皮样囊肿 是由于胚胎期偏离原位的皮肤细胞原基所形成的先天性囊肿，其特点：①发病年龄较早，好发于幼儿期或青春期，增长缓慢；②多见身体中线附近，如颅骨骨缝处、眼眶周围、鼻根、枕部等处；③肿块所在部位较深，不与皮肤粘连，可推动，常与基底部粘连紧密；④质较软，有囊性感，囊肿的内壁由皮肤及附属器组成，囊腔内含有淡黄色油状液体，包括皮脂，脱落的上皮及毛发[7]。

3.2.3 皮脂腺囊肿 俗称“粉瘤”，指皮脂腺导管堵塞后，皮脂腺于腺体内聚集而形成的囊肿；特点：①好发于发育旺盛的青年人；②生长十分缓慢，单发多见，多发偶见；大小不等，小到几毫米，大近10 cm。肿物突出于皮面，呈圆形或椭圆；③与皮肤粘连，不易推动，表面光滑，韧而有张力，无波动感，与基地无粘连。肿物中心有针头大脐孔凹样开口，呈蓝黑色，可挤出灰白色豆腐渣样内容物，呈腐臭味，一般切开头皮，即可闻及。④癌变罕见，易继发感染。

3.2.4 脂肪瘤 起源于脂肪组织，特点：①多见于成人，30～50岁多见，20岁以下少见；②生长缓慢，多为单发，少数多发，多数体积小，少数直径可达5～6 cm，境界清楚，呈扁平分叶状，质软，可有假囊感，无痛；③位于皮下，有一定活动度，用手指沿肿物两侧相向推挤局部皮肤，可出现橘皮样征；④极少恶变[8]。

3.2.5 钙化上皮瘤 是由表皮毛皮质分化的细胞肿瘤，又称毛母质瘤，特点：①好发年龄为小于10岁或超过60岁，女性多于男性[1]；②位于皮下，多与皮肤粘连，基底可推动；③常单发，缓慢生长，质硬，直径3 cm以下；偶有大者；④过度伸展时，可出现多个面和角的“帐篷征”，当压住肿物的一侧会导致对侧上翘，即所谓的“跷跷板征”；⑤恶性极少见[9]。

3.2.6 小汗腺汗孔瘤 特点：①多数发病于40岁以上，男女无差异；②常为单发，开始为小结节，逐渐生长，部分呈疣状改变，通常表面光滑，可有分叶，可结痂或糜烂；③可癌变[10]。

头皮包块多为良性病变，生长缓慢，临床症状轻，多数出现胀痛等不适时就诊，病史少则数月，多则数十年，随着对美观要求的重视，就诊人群年轻化，应致力于疤痕最小化，选择合理的手术切口并通过熟练的手术操作，减少复发率，提高满意度。随着经验累积，初诊时根据包块形态、活动度，必要时结合影像学资料作出初步诊断，采用适合的手术方式，遵循个体化原则，以达到治疗目的。严格无菌原则是预防感染的基础，到位的麻醉是手术完成的前提，团队配合是手术进行的保障，包块完整切除是减少复发的必要条件。