直肠指诊的应用及临床价值

2021-11-29周琪丁义江

结直肠肛门外科 2021年1期

周琪，丁义江

1 南京中医药大学研究生院江苏南京 210023

2 南京中医药大学附属南京中医院肛肠科江苏南京 210001

1 直肠指诊的应用现状

直肠指诊（digital rectal examination，DRE）又称“肛诊”“肛检”，指用示指由肛门伸入直肠进行体格检查的方法，是肛肠科重要的检查方法之一，具有操作简单、有效、经济等优点。DRE是初步诊断、早期发现直肠癌最重要的方法之一，可诊断80%以上的直肠癌[1]。据报道，我国青年人直肠癌误诊率在65%以上[2-3]，而未行直肠指诊是直肠癌误诊的重要原因[4]。此外，DRE在痔病[5]、出口梗阻型便秘[6]、前列腺疾病（尤其是前列腺癌）[7-8]及妇科疾病[9]等方面也有一定的诊断价值。

但是，DRE在临床上容易被临床医师忽略。广东某地区在2013年开展了关于临床医师直肠指诊掌握现状的问卷调查，结果显示被调查的177名一线临床医师中，仅39%的临床医师能完整、准确地掌握直肠指诊操作步骤及要点，31名临床医师从未操作过直肠指诊[10]。国外对医学生的多项调查研究同样表明，DRE的使用率偏低，而缺乏相关的教学培训是国际普遍存在的问题[11-13]。操作者越有经验，指诊的舒适度和诊断准确率越高，患者中途拒绝的可能性也越小。然而，医学院校对指诊技术的教学不够重视，未设置相关课程，大部分年轻医师和学生表示没有得到充分指导，导致在进行指诊检查以及诊断时缺乏信心。另外，患者因个人原因拒绝检查、临床医师更依赖于其他客观的实验室或器械检查、认为指诊价值有限以及时间成本等都是未行指诊的原因。

2 直肠指诊一般适应证

临床上需要行直肠指诊的情况一般有[14]：（1）出现肛门直肠异常症状：①直肠出血；②排粪习惯改变；③直肠刺激征；④肛门肿物脱出；⑤肛周疼痛、坠胀、流脓不适。（2）会阴外伤及肛门直肠部术后评估。（3）为前列腺疾病、妇科肿瘤及盆底疾病提供会诊评估。（4）排除隐匿性下消化道出血。

DRE多被用于辅助诊断痔、肛裂、肛瘘、直肠肿瘤、肛乳头瘤等疾病。此外，DRE也能为便秘、大便失禁、肛门直肠痛等疾病提供一定的诊疗线索[15]。

3 直肠指诊具体操作流程及评估内容

3.1 准备工作

提供明亮光源，准备检查手套、润滑油、棉签，利多卡因凝胶、肛门镜备用。被检者保持左侧卧位、髋部屈曲至90°，根据不同情况也可采取膝胸位、蹲位。向被检者简要介绍直肠指诊的操作步骤，并保证其有完全的控制权——通常情况下，指诊不会造成伤害，如果您有任何疼痛或想要随时停下来，请让我知道。若被检者是异性，则要求有陪伴者在场。英国医学委员会（2013）就陪伴者的要求提供了具体说明[14]，其中包括：不论医师是否与被检者同性别都需要陪伴者在场；陪伴者应是医疗卫生从业人员等。

3.2 视诊

使用洗手液或清水洗手，戴上检查手套，轻轻地分开臀部，观察暴露的肛门及周围组织，留意有无外痔、肛门裂口、溃疡、瘘口、脓肿、瘢痕、脓血或黏液、皮赘、湿疹、皮肤改变、直肠脱垂或肿物等。发现有肛裂时，可涂利多卡因凝胶以方便手指伸入，若患者疼痛难忍则考虑停止指诊。

3.3 检查肛周皮肤反射

用棉签分4个象限向心性轻划肛周皮肤来评估患者会阴感觉。正常的反应表现为肛门周围皮肤和肛门外括约肌的快速收缩，即皮肤反射。如果用柔软的棉花芽端轻划皮肤没有反应，再换成质地较硬的木棒端来提供更强烈的刺激源。若收缩反应是由木棒端诱发而非棉花芽端，则为肛周皮肤反射受损；若两端均无反应，则为肛周皮肤反射消失。此反射检查肛门部感觉神经、运动神经、S2～S4节段功能的完整性，反射消失或受损提示神经损伤[16]。

3.4 直肠指诊

将示指充分润滑后，再轻轻放在肛门口，让被检者配合呼吸以分散注意力。随着在指腹上施加的压力缓慢增加，肛门括约肌通常会稍微放松，这时手指可以在被检者相对无痛苦的情况下伸入直肠。顺逆往返旋转两次后感受放松状态下肛管张力、内壁黏膜和周围的肌肉，主要感受有无黏膜松弛、堆叠，或是手指有包裹感，若黏膜堆叠严重者应怀疑是否存在直肠黏膜内脱垂。注意肛管有无压痛、肿物及管腔狭窄，若在肠腔内触及到残存粪便，还需注意残存粪便的粪质是偏干或偏软。粪便自我知觉迟钝提示直肠低敏。干硬而紧实的粪便表明粪便嵌塞。男性应触诊前列腺，评估大小和质地，注意是否有结节、肿物、压痛。正常的前列腺质地类似于拇指和小指相对时隆起的大鱼际[14]。前列腺癌通常感觉坚硬，类似石头。前列腺压痛提示急性前列腺炎，应避免对其用力触诊，以防止感染扩散至血液[14]。女性可触及后倾的子宫。在前列腺或子宫颈上方出现肿物可能是肿瘤转移的征象。触诊过程中引起肛门疼痛的原因包括：肛裂，新发的血栓性外痔、坐骨直肠窝脓肿、活动性直肠炎或其他原因引起的肛门溃疡[17]。如被检者疼痛难忍，应暂停指诊，或在局麻下检查。

3.5 评估肛门直肠功能

（1）手指伸入后，评估肛管括约肌张力的大小，留意肛管长度。当发现括约肌张力下降应引起注意，这可能意味着括约肌撕裂；张力过高则提示被检者可能存在排粪困难症状。

（2）让被检者收缩、挤压肛门并尽可能长时间地保持，根据手指感受到的压力增加程度，即“箍指感”，评估盆底肌肉的收缩能力。其中耻骨直肠肌的收缩被认为是一种“提升”，即肌肉将检查者的手指向脐部提起。大部分大便失禁患者按照指令做挤压动作后肛门压力不能增加[17]。如发现有括约肌缺损，应记录其严重程度和象限位置。

（3）医师将左手放在被检者下腹部，让被检者模拟排粪动作，用力推挤并试着排出示指。正常情况下，检查者感觉到肛门外括约肌、耻骨直肠肌松弛以及会阴部下降2～4 cm[18]，同时放在腹部的左手应感觉到强烈的腹部推力。相反，如果“箍指感”似乎更明显，尤其是在没有会阴下降的情况下，意味着肛门外括约肌和耻骨直肠肌反常收缩，因而阻碍了正常排粪，应考虑是否存在协调性功能障碍所致的便秘（即功能性排粪障碍）[19-20]。此外，在模拟排粪过程中，若指尖处触及隆起，表明可能存在直肠黏膜脱垂或肠套叠；当旋转手指，使指尖朝前指向腹部时，若感受到手指伸入直肠前壁的凹陷处，则提示可能有直肠前突。

3.6 评估肛门直肠部的疼痛

首先，轻柔、仔细触诊耻骨直肠肌，如有压痛或不适感，应记录其强度。另外，触诊直肠前壁和后壁是否有压痛。然后，将右手示指向后伸，置于耻骨直肠肌上方并触诊尾骨，同时在外部用左手示指进行双指触诊。如果这个动作引发疼痛，则提示尾骨痛[19]。

3.7 整理及解释

退出示指，检查指套上是否有明显的血、粪便、黏液或脓液，并注意血的颜色。如果退出示指后肛管持续张开，这表明可能存在肛门外括约肌缺损或神经损伤。清理擦拭肛门周围，为被检者提供清洁和穿衣的隐私空间，向其解释指诊检查结果。

4 临床价值

以往研究评估了DRE诊断大便失禁（fecal in⁃continence，FI）的准确性，其中有报道显示它能较好评估肛门括约肌张力和收缩力，与肛管直肠测压（anorectal manometry，ARM）结果一致性较好[21-22]。但也有报道指出，DRE难以辨别FI患者的肛管静息压是否较正常值低[23]，其准确性有待商榷[24-25]。在20%～30%的FI患者中，即使是有经验的临床医师也有很高的直肠指诊漏诊率[25]。有研究比较了DRE与超声在评估肛门括约肌缺损方面的相关性，发现对于括约肌缺损较大（150°～270°）的患者，两者相关性较好，而当缺损＜90°时两者相关性较差[26]。总的来说，直肠指诊评估FI的可靠性有限。最近的研究表明，当由同一个受过良好训练的专业人员进行直肠指诊时，其诊断FI结果的准确性会提高[27]。

一项前瞻性研究表明，与肛门直肠测压法相比，DRE识别协调性排粪障碍的敏感度和特异度分别为75%和87%，阳性预测值为97%，该研究作者Tantiphlachiva提出若DRE满足以下的任两个表现，可诊断功能性排粪障碍（functional defecatory disor⁃ders，FDD）：（1）肛门反常收缩或肛门松弛不充分；（2）推力受损；（3）未感会阴下降[20]。另一项研究也支持了这一点[23]。Orkin等[28]设计了直肠指诊评分系统（the digital rectal examination scoring sys⁃tem，DRESS），用0～5分来量化指诊结果，并与ARM进行对比，结果也发现两种诊断方法在评估肛门功能、识别协调性排粪障碍方面具有很好的相关性。此外，指诊与4D经阴道超声在对直肠前突的检出效能及前突深度的测量上有中度一致性，直肠前突的囊袋越深，指诊越容易触及[29]。DRE评估的会阴下降程度与动态MRI评估的结果也相对一致[30]。

因此，DRE是一种可靠的临床辅助诊断手段，可用于初步筛查协调性排粪障碍和协助患者选择合适的辅助检查，如结肠传输试验、肛管直肠测压、排粪造影等[20,23,31]。美国胃肠病学协会在基于GRADE系统评价的官方建议中，强烈推荐应用直肠指诊评估便秘患者，并建议DRE在肛管直肠测压检查之前进行[32]。