艾司氯胺酮或丙泊酚静脉诱导对法洛四联症患儿血流动力学及缺氧发作的影响

侯银龙 顾士敏 高文龙 刘杰

法洛四联症（tetralogy of fallot，TOF）是婴幼儿最常见的紫绀型先天性心脏病之一［1］。TOF矫治术的麻醉诱导期，维持血流动力学稳定至关重要，可防止缺氧发作、发绀加重［2］，应该选择使用心血管系统抑制轻微的麻醉药。临床上，丙泊酚或艾司氯胺酮最常用于小儿麻醉诱导［3］，但两者对TOF患儿血流动力学的影响以及是否易于诱发缺氧发作的研究较少。本研究旨在观察比较麻醉诱导期艾司氯胺酮、丙泊酚对TOF患儿血流动力学的影响和缺氧发作率的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月至2020年7月在本院择期全麻下行矫治术的法洛四联症婴幼儿40例，年龄6～36个月，ASAⅡ或Ⅲ 级。（1）纳入标准：肺动脉发育良好；心脏彩超的McGoon比值≥1.2。（2）排除标准：心脏彩超的McGoon比值＜1.2；合并其他先心病；有缺氧发作史；有心脏姑息性手术史；心衰史；伴有肺炎、主动脉瓣或主动脉疾病；术前使用强心利尿药。按照随机数字表法分为艾司氯胺酮组（K组）与丙泊酚组（P组），每组各20例。两组患儿的基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患儿家属或重要监护人均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 麻醉诱导前30 min，右美托咪定（扬子江药业集团有限公司，生产批号：20031731）2 μg/kg滴鼻。患儿入睡后，面罩吸氧6 L/min，常规监测血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG），超声引导下桡动脉穿刺测压。麻醉诱导：K组，静注艾司氯胺酮（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：200325BL）2 mg/kg；P组，静注丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，生产批号：16NL6087）3 mg/kg；两组均合用顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：20010721）0.1 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业公司，生产批号：01A03031）1 μg/kg。气管插管行机械通气，吸入氧浓度（FiO2）50%，潮气量（VT）8 mL/kg，呼吸率（RR）25～30次/min，维持呼气末二氧化碳分压（PetCO2）30～35 mmHg。若患儿有缺氧发作，则快速静滴甲氧明（远大医药有限公司，生产批号：191202）0.5 mg，如无改善则0.5 mg甲氧明重复快速静滴。

1.3 观察指标 （1）诱导前（T0）、气管插管前1 min（T1）及气管插管后5 min（T2）患儿的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、SpO2；（2）缺氧发作率：患儿的SpO2较基础值（T0）下降＞15%，定义为缺氧发作。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，组内比较采用重复测量资料方差分析，组间比较采用单因素方差分析；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

诱导前（T0）两组患儿的SBP、DBP及SpO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。气管插管前1 min（T1）、气管插管后5 min（T2），P组患儿的SBP、DBP比K组明显降低（P＜0.05）。在T1、T2时，P组患儿的SpO2明显低与K组（P＜0.05）。与T0时比较，P组在T1、T2时的SBP、DBP和SpO2均降低（P＜0.05），见表2。K组有1例（5%）缺氧发作，P组有8例（40%）缺氧发作，两组的缺氧发作率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患儿不同时点SBP、DBP、SpO2的比较［n=20，（±s）］

注：与K组比较，*P＜0.05；与T0组内比较，#P＜0.05

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3 讨论

在TOF矫治术麻醉诱导期维持血流动力学稳定，防止发生体循环血压下降、右向左分流增加、肺循环血流量减少具有重要意义，否则会导致体循环血氧含量降低、缺氧发作、发绀加重、抑制心功能，严重者可致心跳骤停［4］。不降低外周血管阻力的麻醉药物可以尽可能避免体循环血压降低、缺氧发作等情况的发生［5］。艾司氯胺酮为消旋体氯胺酮的右旋体，与氯胺酮相比，具有效价高、阿片受体亲和力强、神经系统不良反应少的优点，保留了氯胺酮兴奋交感神经中枢的作用，通过增加内源性儿茶酚胺释放量，兴奋心血管系统，升高血压，增加心排血量［6］。另外，艾司氯胺酮具有更强的镇痛效力，使用剂量仅为氯胺酮的1/2，且不良反应较少。丙泊酚为小儿麻醉诱导常用药物，但其对心血管系统有抑制作用，用于麻醉诱导时会降低心排血量及总外周阻力。

本研究通过有创动脉血压监测SBP和DBP，观察比较TOF婴幼儿麻醉诱导期分别使用艾司氯胺酮、丙泊酚对血流动力学的影响，以及术中SpO2的变化。大量文献证实，术前用右美托咪定2 μg/kg滴鼻可以在小儿麻醉诱导前提供满意的镇静深度［7］，同时右美托咪定具有一定的镇痛作用。本研究在麻醉诱导前选用推荐剂量右美托咪定滴鼻，顺利实施动脉穿刺监测有创动脉血压。麻醉诱导后，艾司氯胺酮组的SBP、DBP及SpO2均高于丙泊酚组，说明艾司氯胺酮诱导不会降低患儿体循环血压，可以避免右向左分流量增加。丙泊酚诱导时，因降低体循环血压而造成右向左分流增加，引起SpO2下降，提示诱导期SpO2下降与SBP、DBP的下降具有相关性。另外，艾司氯胺酮静脉诱导组的缺氧发作率低于丙泊酚组，说明艾司氯胺酮有利于TOF婴幼儿血流动力学保持稳定。罗亮等［8］通过比较1 mg/kg氯胺酮静脉诱导与8%七氟醚吸入诱导，发现氯胺酮组患儿的SBP、DBP、SaO2均低于七氟醚组。笔者认为，静注氯胺酮诱导时间长则极易发生低血压，但七氟醚诱导过程迅速，对低体质量小儿心脏手术患儿的循环干扰较小。江永祥等［9］通过动物实验发现对大鼠离体心脏灌流氯胺酮可明显降低心肌收缩力，减慢心率，缩短收缩期，延长舒张期，对心脏具有负性肌力作用和负性频率作用，抑制心脏功能。以上两个实验的结果与本研究不一致，可能是因为本研究使用氯胺酮的剂量为2 mg/kg，剂量介于前两者之间，而采用有创动脉直接测压，相较于婴幼儿袖带间接测压，所得数据更为准确，动物离体实验尚需进一步深入研究，方能指导临床应用。

综上所述，艾司氯胺酮静脉诱导有利于维持法洛四联症婴幼儿血流动力学稳定，减少缺氧发作。本研究的不足之处有：（1）将术前有缺氧发作史的TOF患儿排除研究，入组患儿均接受根治术治疗；（2）由于丙泊酚的物理特性，麻醉诱导过程未能对麻醉医师进行盲法屏蔽。研究结果尚需大样本多中心实验进一步求证。